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薬歴ビフォーアフター~薬歴の悩み、解決します~

更新日: 2022年9月30日

「フォローアップの必要なし」は間違い。もし必要ないなら理由も書く

薬歴ビフォーアフターの画像1
お悩み

「SOAPはプロブレムごとに」と岡村先生の連載からいつも教わっています。今回のケースでは、明らかに2つのプロブレムがあると考え、SOAPを2つ(その他もいれると3つ)に分けてみました。だいぶわかりやすい薬歴になったと思うのですが、見てください。

(症例)
82歳 男性。
酸化マグネシウムが3錠分3⇒1錠分1になっていたので、ご本人に確認したら、「便が多くなるので減らしてもらった」とのことだった。また、水虫薬治療中だが、水虫薬の塗り薬を自己判断により途中でやめてしまうこともが多く、なかなか治らない。先生の指示があるまで続けるようにとの指導も併せて実施した。


〈今回の処方〉
 Rp.バイアスピリン錠100mg  1錠
   アイミクス配合錠LD    1錠   1× 朝食後 42日分
 Rp. 酸化マグネシウム錠330mg 1錠   1×  夕食後 42日分
 Rp. ルリコン軟膏        30g   1日2回幹部に塗布 

〈今回の処方〉
 Rp.バイアスピリン錠100mg 1錠
   アイミクス配合錠LD   1錠
      1× 朝食後 42日分
 Rp. 酸化マグネシウム錠330mg 1錠
      1× 夕食後 42日分
 Rp. ルリコン軟膏      30g
      1日2回幹部に塗布 

薬歴ビフォーアフターの画像

薬歴Before

#カマは1日1回に変更でいいのか

S) カマは1日3回だと便が多くなるので、減らしてもらった。
O) カマが3錠分3⇒1錠分1。
A) ご本人様がご希望されて減ったのだからいいだろう。
EP) 1日1回夕食後でお飲みください。
OP) 便の調子確認。

#ルリコン続けて頂きたい

O) ルリコン継続で出ている。
A) ルリコンは根気強く続けて頂きたい。
EP) ルリコンは途中でやめてしまうと、菌が残っていてぶり返してしまうので、先生が良いというまで続けてください。
OP) ルリコン軟膏続いているか。

#その他

S) お年玉で使うので、大きいお札は残しておきたい。
A) フォローアップの必要性なしと判断。
薬歴ビフォーアフターの画像

「SOAPはプロブレムごとに」を実践しているのは素晴らしい

この方はお悩みというより、うまく書けた薬歴をほめてほしかったのでしょう。まず第一に「SOAPはプロブレムごとに」をしっかり実践していることはとても素晴らしいと思います。これからも地道に勉強を続けて行ってください。

ただ…。多少情報不足であることと、一番大切な薬剤師としての判断が誤っています。「プロブレムごと」を一つクリアできたので、これからは、それぞれのSOAPの中身に意識を向けていくと良いと思います。

『その他』はSOAPになっていないので、必要なら箇条書きに

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岡村 祐聡の画像

岡村 祐聡
おかむら まさとし

有限会社服薬ケア研究所所長。明治薬科大学薬学部薬剤学科卒業。
都内調剤薬局や調剤薬局チェーンの教育担当管理職を経て、1997年に『服薬ケア研究所』を設立。
「服薬ケア」理論を各地で提唱し続け、全国各地で開催される研修会や服薬セミナーなどでも精力的な活動を行っている。 2002年には、服薬ケアを学ぶ全国の有志で設立された「服薬ケア研究会」から要請を受け、会頭に就任。最新著書は「10日間で極意をつかむ選ばれるかかりつけ薬剤師になる 患者応対技術と服薬ケアコミュニケーション」(診断と治療社)。書籍の詳細は服薬ケア研究所のホームページを参照。
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