薬歴をもっとコンパクトに記載できないでしょうか？
お悩み
それなりに長い時間お話した患者さんです。自分としては薬歴をもう少しコンパクトにまとめたいのですが、どこを削ぎ落してよいのか判断できず、結局一通り聞いた内容を記載し、このような薬歴になってしまいました。情報を正しく、短くまとめるには、どのようにしたらよかったのかを悩んでいます。
（症例）
68歳 女性
他院にて乳がん術後の再発防止のための薬を服用中（手術は2年前）。狭心症で過去胸部痛あり。ニトロペンは今後寒くなって（現在12月）胸痛発作のリスクが高まることから本日処方。過去にも処方歴はあり。患者より腰と足の痛みでひどいときは歩行もままならないとの相談あり。「マッサージに行っても良いか」と質問。医師には相談したが、「そんなの知らない」と突っぱねられ、誰にも相談できなくて困っている。
併用薬：アナストロゾール錠1mg（他薬局のため薬歴記録はなし。お薬手帳より）
〈今回の処方〉
Rp. アダラートCR20mg 2錠 分2 朝食後と寝る前 90日分
Rp. ニトロペン舌下錠0.3mg 1錠 胸痛発作時1回1錠舌下（頓用） 10回分
〈今回の処方〉
Rp. アダラートCR20mg 2錠
分2 朝食後と寝る前 90日分
Rp. ニトロペン舌下錠0.3mg 1錠
胸痛発作時1回1錠舌下（頓用）
10回分
薬歴Before
#マッサージに行ってもよいのか心配。相談したい。
| S） | 坐骨神経痛・脊柱管狭窄症で腰と足先の痛みが出ている。痛みで歩行できなくてつらいこともあります。マッサージに行こうと思っているが、乳がんの術後でマッサージに行ってもいいものか心配です。相談したい。 |
| O） |
C鍼灸整骨院にも行ったが、徒歩圏内ではなかったので通院を断念。 |
| A） | 徒歩圏内で通院できる整骨院を探して提示してさしあげたらどうだろうか？乳がんの術後の経過は良好圧痛もないようであれば、マッサージに行っても問題ないと考える。 |
| P） | Google mapとエキテンを駆使して見つけた、〇〇さんの自宅から徒歩2分のD整骨院を提案。Google mapで〇〇さんの自宅からの地図、エキテンのD整骨院のページを印刷してお渡し。柔道整復師の有資格者が在籍しており、エキテンの評価も4.5-5.0と高めでした。受診時に痛みがあることを伝えてください。保険がきくはずです。 |
| S₂） | D整骨院は見たことはあったが、行ったことはなかった。結構評価良いんですね。徒歩2分なら通院できそう。こんな風に自分で検索できないから助かるわ～。せっかく教えてもらったので、すぐに行ってみます。 |
| O₂） | 笑顔で非常に喜んでいただけた様子。深々とお辞儀をして帰って行かれました。 |
| P₂） | D整骨院に行ったら、次回薬局に立ち寄った時にでも感想を教えてください。 →「わかりました！」と返答あり。 |
| Pnext） | D整骨院に行った感想をお聞きしましょう。 |
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