良かったことをプロブレムとした薬歴の書き方

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お悩み
症例
薬歴Before
プロブレムとは着目点のことであり悪いことだけではない
アセスメントがプロブレムを表す
薬歴After
解決

お悩み

前回の薬歴はHbA1cが上がったということで、その点をプロブレムとして取り上げましたが、今回本人の頑張りもあって、HbA1cが6台に戻りました。そのため今回は特に指導することがありませんでした。特に指導することがないときに薬歴に何をどう書けば良いのかわかりません。

（症例）
77歳男性
これまで糖尿病予備軍ということで食事指導は受けていた。前回HbA1cが7.2だったため医師より「お薬飲む？」と言われて断った。大好きなお酒も絶って、さぼりがちだった運動（自宅に自転車こぎの機械がある）も毎日続け、ご飯もお茶碗半分で我慢し、野菜でおなかを一杯にするようにした。この2カ月頑張ってみたら、今回はHbA1cの値が6.7だった。

〈処方〉
Rp. ロスバスタチン錠5mg　　　１錠
　　ネキシウムカプセル10mg 　１Cap
　　テルミサルタン錠40mg　　1錠
　　アムロジピン錠5mg　　　　1錠
　　　　　　　　　　　　　　　分１　朝食後　60日分

薬歴Before

# 前回7.2まであがったHbA1cが下がった。

S）	先生から「頑張ったね。そのまま続けて」と言われた。
O）	HbA1cが前回7.2→今回6.7。
A）	2か月でHbA1cが下がった。
P）	そのまま続けてください。