薬歴ビフォーアフター～薬歴の悩み、解決します～

更新日: 2019年2月5日岡村　祐聡

Pはどこまで書けば良い？

「薬歴には１つ１つの薬剤への話は記載していません」

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お悩み

Pについて、１つ１つの薬剤への話を細かく記載していませんが、これで良いでしょうか？

患者さんはFさん。38歳。男性。
久しぶりの来局です。ご本人は「風邪をひいて熱がある」とおっしゃっています。

［処方内容］

レバミピド錠　100mg　1回1錠
ロキソプロフェンNa錠　60mg　1回1錠
6回分　頓服　発熱時疼痛時
アズノールうがい液4% 　10ml　2本
外用　うがい　1日数回

Before

［薬歴］

（S）一昨日から熱が出た。喉のイガイガと頭痛。37.9度
（O）併用薬無し。
（P）薬情を用いて、効能・用法・副作用など説明した。

　今回は、「Pについて、今の薬局では細かく１つ１つの薬剤への話は薬歴には記載していませんが、これで良いでしょうか？」というお悩みです。実際には、各薬の説明と、できればむやみに熱を下げない方がいいことなどをお話ししているそうですが、薬歴にはどう記載すべきでしょうか。

解決！

薬歴は医療記録。「指導した内容」を記録して

　これまでも何度も述べてきたように、薬歴とは薬剤師の医療記録です。患者さんに対してどんな医療を提供したのか、その内容を記録しなければなりません。「薬情を用いて、効能・用法・副作用など説明した」だけでは、指導した旨しか書いてありませんので、これでは医療記録とは言えません。すべての薬について「指導した内容」を簡潔に記載してください。
「できればむやみに熱を下げない方がいいことなどをお話ししています」とのことですが、これは意味のある指導…

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岡村　祐聡
おかむら　まさとし

有限会社服薬ケア研究所所長。明治薬科大学薬学部薬剤学科卒業。
都内調剤薬局や調剤薬局チェーンの教育担当管理職を経て、1997年に『服薬ケア研究所』を設立。
「服薬ケア」理論を各地で提唱し続け、全国各地で開催される研修会や服薬セミナーなどでも精力的な活動を行っている。 2002年に設立した「服薬ケア研究所」は、2021年に「一般社団法人服薬ケア医療学会」へと組織変更。理事長へと就任。薬剤師の医療の向上のため活動を続けている。