情報が多くわかりにくい薬歴をどうスッキリさせれば良い？
お悩み
患者さんと服薬指導を含めたくさんお話はできているのですが、どうしても薬歴に情報が多くなってしまいます。その分読むときにわかりにくさを感じています。薬歴をスッキリ読みやすくまとめるにはどうしたら良いでしょうか？
（症例）
71歳 女性
半年前、ドネペジル5㎎からメマリー5㎎に変更になりました。2カ月ごとに5㎎づつ増量し、今回から20㎎となりました。血圧と糖尿の薬は、2年くらいいろいろ変わりましたが、この半年はテネリアとアムロジンで変わりません。
〈処方〉
Rp.
テネリア錠20mｇ［テネリグリプチン］
アムロジピン錠5mg［アムロジピン］
メマリーOD錠20㎎［メマンチン］
分１ 朝食後 60日分 一包化指示
薬歴Before
| S） | 主人が１包ずつ渡してくれます。朝１回だけでこのようにまとめてくれるので、飲み忘れることもないです。 |
| S） | 飲んでいてめまいがしたりふらついたりといったことはないです。 |
| S） | 今日は車が渋滞していて、イライラしたこともあって、血圧が高く出てます。普段はそこまで高くはない。 |
| S） | 家でも血圧を測って記録しています。別に頭も痛いとかそういったこともないです。 |
| O） | メマンチン15㎎から20㎎に増量。他はDo処方。本人。 |
| O） | 医師の指示のもと、一包化にてお渡し。 |
| O） | 血圧170/81 |
| A） | 家族の管理のもと、継続服用されており、副作用と思われる症状も出ていないと考えられる。 |
| A） | 今回より、メマンチン20㎎に増量のため、今まで出なかっためまいや急な眠気などの副作用に注意する必要あり。 |
| A） | 冬場の血圧上昇に注意する必要あり。 |
| EP） | 今回メマンチンOD錠15㎎からもう一段階上のメマンチンOD20㎎に増量になっています。段階を踏んで増量しないと副作用が出てしまうためです。 |
| EP） | このため、今まで出なかっためまいや急な眠気など出てくる可能性があるので、日常生活に支障が出るようであれば、医師に申告のこと。 |
| EP） | 血圧、家でも測定されているとのことなので、次回記録を確認させてください。 |
| OP） | 増量後にめまいや急な眠気などが出ていないかどうか、確認してください。 |
| OP） | 血圧手帳持参された場合は、血圧の変動具合を確認してください。 |
SOAPはプロブレムごとに！そうでないならSOAPでは書かない
ご本人も自覚があるようですが、薬歴が長すぎてパッと内容を把握できません。薬歴は「読んで活用する」ために書くものですから、読んでわかりにくい薬歴は良い薬歴ではありません。
そして、読んでわかりにくい理由は、「プロブレムごとになっていないから」です。「SOAPはプロブレムごとに」が基本であることは、もう何度も何度も申し上げておりますが、プロブレムごとに患者さんに着目して考えるときに、SOAPはとても効果を表します。ところがプロブレムがごちゃ混ぜになってしまうと、SOAPの方がかえってわかりにくい記述になります。ですので、プロブレムごとになっていない場合は、S、O、A、P、を外して、単なる箇条書きにした方がよっぽどわかりやすくなります。
ただ、この薬歴の場合、薬歴ソフトの仕様で、S、O、A、P、なしの箇条書きは、もしかするとできないのかもしれません。そのあたりは薬歴ソフトを作ったベンダーさんによく聞いてみてください。
