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薬歴ビフォーアフター~薬歴の悩み、解決します~

更新日: 2023年8月13日 岡村 祐聡

プロブレムがぼやけているのはアセスメントが甘いから

薬歴ビフォーアフターの画像1
お悩み

同じ薬局で働く部下の薬歴について相談です。部下にはプロブレムを見つけてSOAPで書くよう指導していますが、うまくプロブレムを見つけられないようです。どのように指導すれば良いでしょうか。患者さんは60歳男性。ちょっと血圧が高いということでロサルタンが出ています。今日は頭痛を訴えたらアセトアミノフェンが屯用で追加されました。

(処方薬)
Rp.ロサルタンK錠25㎎ 1錠 1日1回 朝食後  28日分
Rp.アセトアミノフェン錠300㎎ 1錠 頭痛時  10回分

薬歴ビフォーアフターの画像

薬歴Before

# 最近血圧が高いのは、退職前のストレスや睡眠不足が影響している可能性が高い。

S) 最近、血圧がちょっと高い。今日は、診察のときに150/70だった。
O) 退職する前ということで、ストレスを抱えており、睡眠不足もある状態。
A) 血圧が高いのは、抱えているストレスや睡眠不足が影響している可能性が高い
P) 血圧が高い原因は、今のストレスや睡眠不足からくる可能性が高いのではないかと思われますので、退職後にストレスから解放され、睡眠を十分にとることで血圧が戻るかどうかの様子を一度見てください。
薬歴ビフォーアフターの画像

情報収集が足りないのでアセスメントが甘い

素晴らしい先輩を持って、部下の薬剤師さんは幸せですね。これからも後輩を導いてあげてください。そしてプロブレムネームがちゃんと書いてあることも素晴らしいと思います。先輩の指導のたまものですね。それでは私も敬意をもって率直に意見を述べさせていただきます。

まず一読しての印象は、アセスメントが甘いということですね。「血圧が高いのは、抱えているストレスや睡眠不足が影響している可能性が高い」となぜいえるのか、私にはこのSOAPからはその理由は読み取れません。つまり、情報が足りないと思います。アセスメントが間違いないと思えるだけの証拠(=O情報)がしっかり取れていないからだと思います。もっと情報収集をしっかりとしましょう。少なくとも、医師がどのように考え、どのように患者さんに説明したのかを聞かないとダメだと思います。

また、「患者さんが退職」する理由はなぜなのでしょう。何か辛いことがあったのでしょうか。それをもっと聞き出せれば、アセスメントももう少しハッキリとしてくるでしょう。

アセスメントが甘いと、プロブレムがよくわからなくなる

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岡村 祐聡
おかむら まさとし

有限会社服薬ケア研究所所長。明治薬科大学薬学部薬剤学科卒業。
都内調剤薬局や調剤薬局チェーンの教育担当管理職を経て、1997年に『服薬ケア研究所』を設立。
「服薬ケア」理論を各地で提唱し続け、全国各地で開催される研修会や服薬セミナーなどでも精力的な活動を行っている。 2002年には、服薬ケアを学ぶ全国の有志で設立された「服薬ケア研究会」から要請を受け、会頭に就任。最新著書は「10日間で極意をつかむ選ばれるかかりつけ薬剤師になる 患者応対技術と服薬ケアコミュニケーション」(診断と治療社)。書籍の詳細は服薬ケア研究所のホームページを参照。
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