プロブレムがぼやけているのはアセスメントが甘いから
お悩み
同じ薬局で働く部下の薬歴について相談です。部下にはプロブレムを見つけてSOAPで書くよう指導していますが、うまくプロブレムを見つけられないようです。どのように指導すれば良いでしょうか。患者さんは60歳男性。ちょっと血圧が高いということでロサルタンが出ています。今日は頭痛を訴えたらアセトアミノフェンが屯用で追加されました。
（処方薬）
Rp.ロサルタンK錠２５㎎ １錠 １日１回 朝食後 28日分
Rp.アセトアミノフェン錠300㎎ 1錠 頭痛時 10回分
薬歴Before
# 最近血圧が高いのは、退職前のストレスや睡眠不足が影響している可能性が高い。
| S） | 最近、血圧がちょっと高い。今日は、診察のときに150/70だった。 |
| O） | 退職する前ということで、ストレスを抱えており、睡眠不足もある状態。 |
| A） | 血圧が高いのは、抱えているストレスや睡眠不足が影響している可能性が高い |
| P） | 血圧が高い原因は、今のストレスや睡眠不足からくる可能性が高いのではないかと思われますので、退職後にストレスから解放され、睡眠を十分にとることで血圧が戻るかどうかの様子を一度見てください。 |
情報収集が足りないのでアセスメントが甘い
素晴らしい先輩を持って、部下の薬剤師さんは幸せですね。これからも後輩を導いてあげてください。そしてプロブレムネームがちゃんと書いてあることも素晴らしいと思います。先輩の指導のたまものですね。それでは私も敬意をもって率直に意見を述べさせていただきます。
まず一読しての印象は、アセスメントが甘いということですね。「血圧が高いのは、抱えているストレスや睡眠不足が影響している可能性が高い」となぜいえるのか、私にはこのSOAPからはその理由は読み取れません。つまり、情報が足りないと思います。アセスメントが間違いないと思えるだけの証拠（＝O情報）がしっかり取れていないからだと思います。もっと情報収集をしっかりとしましょう。少なくとも、医師がどのように考え、どのように患者さんに説明したのかを聞かないとダメだと思います。
また、「患者さんが退職」する理由はなぜなのでしょう。何か辛いことがあったのでしょうか。それをもっと聞き出せれば、アセスメントももう少しハッキリとしてくるでしょう。
