薬歴ビフォーアフター~薬歴の悩み、解決します~

更新日: 2024年3月27日 岡村 祐聡

「初回服薬指導」はSOAPでは書かない!

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お悩み

本日、シロスタゾールOD錠が追加になったので、その点について指導しました。先生がいつも「プロブレムは1日1つだけ」とおっしゃっているので、その件だけを薬歴に記載しました。(実際にはもう少し他のお話もしています)これで良いでしょうか?

(症例)
85歳 女性
現病歴:脂質異常症 高血圧 手指のしびれ・冷え


〈処方〉

Rp. アムロジピンベシル酸塩OD錠5  1錠  分1朝食後
Rp. プラバスタチン10  1錠  分1夕食後
Rp. ピリドキサールリン酸エステル水和物錠20mg  3錠
  リボフラビン酪酸エステル錠20mg  3錠
  メコバラミン錠500μg  3錠  分3毎食後
Rp. シロスタゾールOD錠100mg  2錠  分2朝夕食後  14日分

〈処方〉
Rp. アムロジピンベシル酸塩OD錠5
          1錠 分1朝食後
Rp. プラバスタチン10 1錠 分1夕食後
Rp. ピリドキサールリン酸エステル水和物錠20mg      3錠
リボフラビン酪酸エステル錠20mg 3錠
メコバラミン錠500μg 3錠 分3毎食後
Rp. シロスタゾールOD錠100mg
    2錠  分2朝夕食後 14日分

「初回服薬指導」はSOAPでは書かない!の画像1

薬歴Before

S) 脳の血管が詰まっているみたいやね。
心臓の検査してほしかったけど、今日はしてくれなかったね。
血圧は140ぐらいで安定しています。指先が冷たくなってしびれています。
O) シロスタゾールOD錠100mg
A) シロスタゾールOD錠100mg
脳の小さい血管が詰まっているためプレタール追加とのこと。出血に注意するよう説明。
血圧は安定しているよう。
P) プレタール服用開始後皮下出血や歯ぐきからの出血が出ることがあります。日常生活では出血を伴う大きなケガには十分お気を付けください。
「初回服薬指導」はSOAPでは書かない!の画像2

Aにアセスメントがまったく書かれていない

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岡村 祐聡
おかむら まさとし

有限会社服薬ケア研究所所長。明治薬科大学薬学部薬剤学科卒業。
都内調剤薬局や調剤薬局チェーンの教育担当管理職を経て、1997年に『服薬ケア研究所』を設立。
「服薬ケア」理論を各地で提唱し続け、全国各地で開催される研修会や服薬セミナーなどでも精力的な活動を行っている。 2002年には、服薬ケアを学ぶ全国の有志で設立された「服薬ケア研究会」から要請を受け、会頭に就任。最新著書は「10日間で極意をつかむ選ばれるかかりつけ薬剤師になる 患者応対技術と服薬ケアコミュニケーション」(診断と治療社)。書籍の詳細は服薬ケア研究所のホームページを参照。

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