「初回服薬指導」はSOAPでは書かない！
お悩み
本日、シロスタゾールOD錠が追加になったので、その点について指導しました。先生がいつも「プロブレムは1日1つだけ」とおっしゃっているので、その件だけを薬歴に記載しました。（実際にはもう少し他のお話もしています）これで良いでしょうか？
（症例）
85歳 女性
現病歴：脂質異常症 高血圧 手指のしびれ・冷え
〈処方〉
| Rp. アムロジピンベシル酸塩OD錠5 | 1錠 | 分１朝食後 |
| Rp. プラバスタチン10 | 1錠 | 分１夕食後 |
| Rp. ピリドキサールリン酸エステル水和物錠20mg | 3錠 | |
| リボフラビン酪酸エステル錠20mg | 3錠 | |
| メコバラミン錠500μｇ | 3錠 | 分３毎食後 |
| Rp. シロスタゾールＯＤ錠100ｍｇ | 2錠 | 分2朝夕食後 14日分 |
〈処方〉
Rp. アムロジピンベシル酸塩OD錠5
1錠 分１朝食後
Rp. プラバスタチン10 1錠 分１夕食後
Rp. ピリドキサールリン酸エステル水和物錠20mg 3錠
リボフラビン酪酸エステル錠20mg 3錠
メコバラミン錠500μｇ 3錠 分３毎食後
Rp. シロスタゾールＯＤ錠100ｍｇ
2錠 分2朝夕食後 14日分
薬歴Before
| S） | 脳の血管が詰まっているみたいやね。 心臓の検査してほしかったけど、今日はしてくれなかったね。 血圧は140ぐらいで安定しています。指先が冷たくなってしびれています。 |
| O） | シロスタゾールOD錠100mg |
| A） | シロスタゾールOD錠100mg 脳の小さい血管が詰まっているためプレタール追加とのこと。出血に注意するよう説明。 血圧は安定しているよう。 |
| P） | プレタール服用開始後皮下出血や歯ぐきからの出血が出ることがあります。日常生活では出血を伴う大きなケガには十分お気を付けください。 |
