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薬歴ビフォーアフター~薬歴の悩み、解決します~

更新日: 2024年4月29日 岡村 祐聡

「プロブレムごとに」わけた薬歴をSOAP以外でまとめる書き方

「プロブレムごとに」わけた薬歴をSOAP以外でまとめる書き方のメイン画像1
お悩み

いつも勉強させてもらっております。「SOAPはプロブレムごとに」ということを学び、薬歴をプロブレムごとにわけて書いてみました。在宅の患者さんなので「プロブレムは一つだけ」にはなっていません。SOAPでの薬歴の書き方はこれでOKでしょうか?

(症例)
86歳 女性 在宅
既往歴:子宮筋腫・4カ月前白内障手術済
併用薬:ジクアス点眼液3%
    ヒアロンサン点眼液0.3%
    サンベタゾン眼耳鼻科用液0.1%


〈処方〉

Rp. アローゼン顆粒  1g  分1 就寝前
Rp. アムロジピンOD錠5mg  1錠
  ロサルタンカリウム錠50mg  1錠  分1 夕食後
Rp. リセドロン酸Na錠17.5mg  1錠  分1 起床時
Rp. ゾルピデム酒石酸塩錠5mg  1錠  不眠時

〈処方〉
Rp. アローゼン顆粒
       1g 分1 就寝前
Rp. アムロジピンOD錠5mg 1錠
  ロサルタンカリウム錠50mg
       1錠 分1 夕食後
Rp. リセドロン酸Na錠17.5mg
       1錠 分1 起床時
Rp. ゾルピデム酒石酸塩錠5mg
       1錠 不眠時

「プロブレムごとに」わけた薬歴をSOAP以外でまとめる書き方の画像1

薬歴Before

# 便秘について

S) 便秘はアローゼンを1回に1包飲めばおなかは痛くなく、便は出ます。
O) アローゼンを2包飲むと痛いそうです。
A) アローゼンを今の飲み方で続けてもらう。
P) おなかが痛くなく排便ができて良かったです。今の飲み方でお続けください。

# 血中Ca値が高い

S) 水は飲みたくないけれど飲んでます。
O) 暑くないから水を飲みたいと思わない。
前回伺った量と同様、マグカップで1日6杯は飲んでいるとのこと。
A) 血中カルシウムが多いことを意識し、先生の指示通りに水を飲んでいる。今後も続けてもらう。
P) 涼しくなってくると、水を飲みたい気分ではないですよね。しかし頑張って飲んでいるのが素晴らしいです。今後も今のペースで飲んでください。

# 目の調子が悪い

S) 左眼が痛い。眼の下の端が痛く、上のほうは目ん玉が渇く。左眼で見るとボヤーっとしてはっきりしない。両眼で見ると日差しがまぶしい。
O) 11月18日、1カ月後に来るようにと眼科の先生にいわれたので、目を診てもらいに行く予定とのこと。
白内障の手術のあと2年くらい不調の人もいるみたいだ…4カ月経っていてもね。
P) 確かに白内障の術後2年経ってもよくない方もいるのだと思います。実際1年半後に見えなくなった方もいました。診察を受けながら時間が経つのを待ちましょう。
「プロブレムごとに」わけた薬歴をSOAP以外でまとめる書き方の画像2

薬歴をプロブレムごとに書いているが、SOAPの「A」アセスメントがない

たしかにSOAPが3つあり、それぞれ話題ごとにわけて書いてはあります。その努力は認めたいですね。話題ごとにわけるだけでも読みやすくなるので、それは良い試みだと思います。

ただ、3つとも薬剤師としてのアセスメントがありません。「目の調子が悪い」に関しては、そもそもAの項目自体がありません。他のSOAPもAはあるのですが、「アローゼンを今の飲み方で続けてもらう」はAではなくてPです。今の飲み方で続けて飲んでもらう理由がAですので、それが書いてないといけません。

また、「血中カルシウムが多いことを意識し、先生の指示通りに水を飲んでいる」これは、この情報が必要ならOになりますし、後半の「今後も続けてもらう」も先ほどと同じでPであり、この理由がAですから、結局アセスメントは一つも書かれていないことになります。ただ単に話題ごとに分類しただけですね。

SOAPにおいてアセスメントがないプロブレムはあり得ない

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岡村 祐聡
おかむら まさとし

有限会社服薬ケア研究所所長。明治薬科大学薬学部薬剤学科卒業。
都内調剤薬局や調剤薬局チェーンの教育担当管理職を経て、1997年に『服薬ケア研究所』を設立。
「服薬ケア」理論を各地で提唱し続け、全国各地で開催される研修会や服薬セミナーなどでも精力的な活動を行っている。 2002年には、服薬ケアを学ぶ全国の有志で設立された「服薬ケア研究会」から要請を受け、会頭に就任。最新著書は「10日間で極意をつかむ選ばれるかかりつけ薬剤師になる 患者応対技術と服薬ケアコミュニケーション」(診断と治療社)。書籍の詳細は服薬ケア研究所のホームページを参照。

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