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薬歴ビフォーアフター～薬歴の悩み、解決します～

更新日: 2024年7月9日 岡村　祐聡

透析患者の薬歴の書き方に注意点はありますか？

薬歴ビフォーアフターの画像1
[目次] 非表示
  1. お悩み
  2. 症例
  3. 薬歴Before
  4. 話はよく聞けていて薬歴を書くための指標・情報量が多い
  5. 透析患者さんの服薬指導の注意点
  6. SOAPと行頭マークが付いてはいるが、薬歴の中身はバラバラ
  7. 薬歴After
  8. 解決
お悩み

透析の患者さんです。よくお話はできていると思います。薬歴の書き方に、なにか改善点・注意点はあるでしょうか？

（症例）
62歳　男性　週3回透析。今日は定期処方

〈処方〉

ニフェジピンCR錠40mg
カルベジロール錠10mg
アジルサルタン錠20mg
ドキサゾシン錠2mg 　1日2回 　1回1錠 　朝夕食後服用 　14日分
フロセミド錠40mg
エゼチミブ錠10mg 　1日1回 　1回1錠 　朝食後服用 　14日分
アルドメット錠250 　1日1回 　1回1錠 　夕食後服用 　14日分
沈降炭酸カルシウム錠500mg
炭酸ランタンOD錠250mg 　1日3回 　1回2錠 　朝昼夕食直後服用 　14日分
リオナ錠250mg 　1日3回 　1回1錠 　朝昼夕食直後服用 　14日分
カリメート経口液 20% [25g] 　1日2回 　1回１包 　昼夕食後服用 　14日分

ニフェジピンCR錠40mg
カルベジロール錠10mg
アジルサルタン錠20mg
ドキサゾシン錠2mg 　　　　　1日2回
　1回1錠　朝夕食後服用　　14日分
フロセミド錠40mg
エゼチミブ錠10mg　　　　　　1日1回
　1回1錠　朝食後服用 　　　14日分　
アルドメット錠250　　　　　　 1日1回
　1回1錠　夕食後服用 14日分　
沈降炭酸カルシウム錠500mg
炭酸ランタンOD錠250mg　　1日3回
　1回2錠　朝昼夕食直後服用　 14日分
リオナ錠250mg　　　　　　　 1日3回
　1回1錠　朝昼夕食直後服用 　14日分
カリメート経口液 20% [25g]　1日2回
　1回１包 　昼夕食後服用 　　14日分

薬歴ビフォーアフターの画像

薬歴Before

S）
  • あれ?　降圧剤変わってない?
  • 朝BP140〜150/-夜BP170〜180/-非HD日も同様。
  • ドライウエイト（以下DW）10月末に比べて1.8kg↓心胸比↑、冬の寒さもあり、BP↑の可能性あり。Dr.は様子を見ようと言っていたので、DWの調節などで様子をみるよう。
  • HD中、BP下がりすぎても上がりすぎても警告音が鳴るのでわからないが、多分BPが一定以上高くなっているのだと思う(多分ボーダーがBP180だと思うとのこと)。
    ⇒HD中降圧剤を使ったりすることはない。
    一時期、HD中BP下がりすぎてしまうときもあったが、昇圧剤を使うこともなかった。
O）
  • BP↑による頭痛・ほてりなどの随伴症状はなし。
  • 無機リン(P)5.8mg/dL↓(前回 7.3)鉄(Fe)8.5μg/dL↑(2023年01月17日検査)
    K5以下(範囲内)。
  • 投薬時、前回よりも顔色がよかったので貧血が改善していると思ったが、やはりFe↑だった。
A） 3カ月前に入院・OPE。その後すぐにCOVID-19罹患、ラゲブリオSE(吐き気)もあり、DWや食事の調節が厳しい状態だった。⇒体調戻ってきたので、これから調節していくと思われる。
EP） BP高い状態が続くようなら、定期薬前に再度Dr.に降圧剤について相談してみては?
OP）
  • BP変動、心胸比について確認。
  • 腎機能の値わかるようなら、次回確認。
薬歴ビフォーアフターの画像

話はよく聞けていて薬歴を書くための指標・情報量が多い

ご本人もおっしゃっていたように、患者さんからしっかりとお話を聞けているようで、情報量は多いですね。検査値や、DW、心胸比など、医師が病状を確認する指標をいろいろお聞きしています。それは素晴らしいと思います。

惜しむらくは、患者さんが現状についてどんな認識を持っているのか、今どんな気持ちでいるのかなどの情報があると良いですね。医師が判断すべきことと、薬剤師が判断すべきことを踏まえると、病状については全般的に医師が判断すべきことですので、薬剤師としてできることとしては、患者さんの心情へのフォローの方が大切だからです。しかし、病状を把握しておくことは大切なことなので、今後も信頼関係をさらに深めつつ、病状の確認はしていってください。

透析患者さんの服薬指導の注意点

以下は透析の患者さんの服薬指導の注意点です。

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岡村　祐聡の画像

岡村　祐聡
おかむら　まさとし

有限会社服薬ケア研究所所長。明治薬科大学薬学部薬剤学科卒業。
都内調剤薬局や調剤薬局チェーンの教育担当管理職を経て、1997年に『服薬ケア研究所』を設立。
「服薬ケア」理論を各地で提唱し続け、全国各地で開催される研修会や服薬セミナーなどでも精力的な活動を行っている。 2002年に設立した「服薬ケア研究所」は、2021年に「一般社団法人服薬ケア医療学会」へと組織変更。理事長へと就任。薬剤師の医療の向上のため活動を続けている。

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