患者さんの様子がわかるように薬歴にはすべての情報を記録する書き方を
お悩み
うちの薬局では、特に薬歴をSOAPでは書いていません。これで良いでしょうか
（症例）
男性 3歳4カ月 母親が来局。
保育園で昼寝の後、嘔吐。その後、牛乳以外のおやつは食べたが嘔吐はなし。
嘔吐後、水分など摂らせていない。
Drより「胃腸風邪のようだ」と、座薬処方あり。
「座薬を嫌がるが今から使用できなくても良いか」「座薬使用中は登園できるのか?」と母親より質問あり。
〈処方〉
ナウゼリン坐剤30ｍｇ ３個 １回1/2個 吐き気時
薬歴Before
- 今、嘔吐なく落ち着いているので座薬は使用せず様子見ましょう。
- 温かいお茶を一口飲ませてください。吐かなければ消化の良いものを軽く食べさせてください。
- お茶や澄まし汁は良いですが、乳製品は止めましょう。
- 座薬使用時は四つん這いにさせて肛門にオリーブ油を塗り半分にした座薬をゆっくり入れてください。
- 嘔吐がなければ登園して良いですが、経過を伝え座薬を預けられるかも尋ねておくと良いでしょう。
薬歴の情報が圧倒的に足りません。SOAPの書き方にもトライを
今回の薬歴は、初回服薬指導なので、SOAPで書かなくて良いと思います。そもそも薬局自体がSOAPの薬歴を採用していないようですが、プロブレムが上手く抽出できた場合は、SOAPで分析した方が服薬指導も短くなりますし、薬歴も早く書けます、ぜひ、SOAPでの記載にトライするのも良いなと思います。
さて内容ですが、圧倒的に情報が不足しています。
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