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薬歴ビフォーアフター~薬歴の悩み、解決します~

更新日: 2024年8月22日 岡村 祐聡

患者さんの様子がわかるように薬歴にはすべての情報を記録する書き方を

患者さんの様子がわかるように薬歴にはすべての情報を記録する書き方をの画像
お悩み

うちの薬局では、特に薬歴をSOAPでは書いていません。これで良いでしょうか

(症例)
男性 3歳4カ月  母親が来局。
保育園で昼寝の後、嘔吐。その後、牛乳以外のおやつは食べたが嘔吐はなし。
嘔吐後、水分など摂らせていない。
Drより「胃腸風邪のようだ」と、座薬処方あり。
「座薬を嫌がるが今から使用できなくても良いか」「座薬使用中は登園できるのか?」と母親より質問あり。


〈処方〉
ナウゼリン坐剤30mg 3個  1回1/2個  吐き気時

患者さんの様子がわかるように薬歴にはすべての情報を記録する書き方をの画像1

薬歴Before

  • 今、嘔吐なく落ち着いているので座薬は使用せず様子見ましょう。
  • 温かいお茶を一口飲ませてください。吐かなければ消化の良いものを軽く食べさせてください。
  • お茶や澄まし汁は良いですが、乳製品は止めましょう。
  • 座薬使用時は四つん這いにさせて肛門にオリーブ油を塗り半分にした座薬をゆっくり入れてください。
  • 嘔吐がなければ登園して良いですが、経過を伝え座薬を預けられるかも尋ねておくと良いでしょう。
患者さんの様子がわかるように薬歴にはすべての情報を記録する書き方をの画像2

薬歴の情報が圧倒的に足りません。SOAPの書き方にもトライを

今回の薬歴は、初回服薬指導なので、SOAPで書かなくて良いと思います。そもそも薬局自体がSOAPの薬歴を採用していないようですが、プロブレムが上手く抽出できた場合は、SOAPで分析した方が服薬指導も短くなりますし、薬歴も早く書けます、ぜひ、SOAPでの記載にトライするのも良いなと思います。

さて内容ですが、圧倒的に情報が不足しています。

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岡村 祐聡
おかむら まさとし

有限会社服薬ケア研究所所長。明治薬科大学薬学部薬剤学科卒業。
都内調剤薬局や調剤薬局チェーンの教育担当管理職を経て、1997年に『服薬ケア研究所』を設立。
「服薬ケア」理論を各地で提唱し続け、全国各地で開催される研修会や服薬セミナーなどでも精力的な活動を行っている。 2002年に設立した「服薬ケア研究所」は、2021年に「一般社団法人服薬ケア医療学会」へと組織変更。理事長へと就任。薬剤師の医療の向上のため活動を続けている。

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