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薬歴ビフォーアフター~薬歴の悩み、解決します~

更新日: 2024年10月29日 岡村 祐聡

薬歴のSとOを整理すると、とても読みやすいSOAPになる。

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お悩み

薬歴の書き方で患者さんの情報をSとOにどのように分配すれば良いでしょうか? いつもそこで悩みます。

(症例)
40代女性。片頭痛で長年通院中。


〈処方〉
ゾルミトリプタンOD   1錠 疼痛時 1日2回まで 12回分

前回までこれ以外に、
ミグリステン錠(20) 3錠  1日3回 毎食後30日分
が処方されていたが、今回から注射に変更。

薬歴ビフォーアフターの画像

薬歴Before

S) 今回からエムガルディという注射を2本打ちました
O) ミグリステン続けていても先月6回発作があって2~3日続くのでつらい。ゾルミトリプタンも1回に2錠飲まないとつらいです。ミグリステンは中止と言われました。
頭痛ダイアリーというのももらいました。
毎月注射打つそうですが効果あるのでしょうか。お金もちょっとかかるし。
A) 使用に不安あるようなので効果について説明してきちんと記録してもらう。
P) こちらの説明書にある通り、痛みの原因物質をとらえて片頭痛を改善する薬です。
片頭痛の頻度を減らす効果があるので〇〇さんのように発作が多い方は頻度も減ることが期待できます。副作用はこちらの冊子にある通りです。
今までのミグリステンで十分な効果がなかったようなので、ちょっと費用はかかりますが少し続けてみてはどうでしょうか。頭痛ダイアリーで記録とると効果がわかりやすいですよ。先生にも次回見せてください。
S₂) そうですね。どうなるか何回か試してみます。
薬歴ビフォーアフターの画像

SOAPが構成できているのでアセスメントはこれで良い

SOAPがきちんと構成されている薬歴を観るときは、まずアセスメント(A)を見ます。アセスメントに対して、どのようなOとSがあるのか、そしてアセスメントを受けてどのような指導(P)をしたのか、その関係性から全体を把握します。

アセスメントには、「使用に不安あるようなので効果について説明してきちんと記録してもらう」とあり、飲み薬から注射に変わった点について「不安」があることを指摘しています。これがプロブレムですね。その「不安」に対して丁寧な指導をしていることが、記録されています。良いと思います。

OとSを少し整理した方が読みやすくなる

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岡村 祐聡
おかむら まさとし

有限会社服薬ケア研究所所長。明治薬科大学薬学部薬剤学科卒業。
都内調剤薬局や調剤薬局チェーンの教育担当管理職を経て、1997年に『服薬ケア研究所』を設立。
「服薬ケア」理論を各地で提唱し続け、全国各地で開催される研修会や服薬セミナーなどでも精力的な活動を行っている。 2002年に設立した「服薬ケア研究所」は、2021年に「一般社団法人服薬ケア医療学会」へと組織変更。理事長へと就任。薬剤師の医療の向上のため活動を続けている。

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