初回服薬指導で質問があった場合、SOAPで薬歴を書いて良い？
お悩み
いつも勉強させていただいています。「初回服薬指導は、基本SOAPでは書かない。しかし質問があった場合はSOAPにできる」と教わりました。今回初回でしたが、質問されたので、SOAPで書いてみました。これで良いでしょうか？
（症例）
52歳男性。
〈処方〉
サワシリンカプセル250ｍｇ 6cap 1日3回 毎食後 7日分
クラリスロマイシン錠250ｍｇ 2Ｔ 1日2回 朝夕食後 7日分
タケキャブ錠20ｍｇ 2Ｔ 1日2回 朝夕食後 7日分
薬歴Before
| S） | 先生から、下痢が起きたり、ひどいときには下血することがあると聞きました。下痢が起きても、普通の食事をしても大丈夫ですか？ |
| O） | ピロリ菌除去。 |
| A） | 服用方法、下痢時の対処方法を説明必要。食事は通常通りか、消化のいいものを食べること、下痢がひどい場合は病院を受診するようお伝えした方がよい。 |
| P） | サワシリンカプセル250のみ１回3cap服用ですので、注意しましょう。食事は通常通りか、消化のいいものを食べてみてください。下痢が起きた際は、脱水防止のため水分補給を行いましょう。下痢がひどい場合は、病院を受診しましょう。次回、下痢症状の有無を確認。 |
SOAPを構成できるのは、薬剤師としてのアセスメントがあるとき
「初回服薬指導は、基本SOAPでは書かない。しかし質問があった場合はSOAPにできる」というのは、その通りです。
では、実際の記述を見ていきましょう。
まず、Oに「ピロリ菌除去」と書いてありますが、これはSOAP以前のPOSの基本がわかっていないようですね。何度も言いますが、『Aの根拠となる事実、Aと判断した根拠、証拠がO』です。「ピロリ菌除去」という事実をもとに、この薬剤師はいったい何を判断したのでしょうか。そもそもAは語尾を「～方がよい」とそれらしく書いていますが、内容に薬剤師の判断は全く書かれていません。
「質問があったら、それでSOAPを構成できることがある」と以前申し上げたのは確かですが、それは質問の内容によります。今回の質問は「下痢が起きても、普通の食事をしても大丈夫ですか？」であり、それに対する薬剤師の答えは「通常通りか、消化のいいものを食べること」であって、これは薬剤師としてのアセスメントが必要な答えとは思えません。Pには「脱水防止のため水分補給を行いましょう」とありますが、こちらの方が医療者らしいアドバイスだと思いますが、この点はAで全く触れていません。
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