圧倒的に情報不足な薬歴なのでもっと踏み込んで状況を把握しよう

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お悩み

低血糖症状を示した患者さんです。薬歴のSOAPはうまくまとめられたと思うのですが、どうでしょうか？

（症例）
50歳　女性。糖尿病、高血圧で毎月病院を受診。他科受診・併用薬はなし。

〈処方〉
カルブロック錠8ｍｇ　1Ｔ
ゼチーア錠10ｍｇ　1Ｔ　　1日1回　朝食後　28日分
リベルサス錠7ｍｇ　1Ｔ　 1日1回　起床時　28日分

薬歴Before

S）	ふらつくような症状が2回ほどあった。そういうときはどうしたらいいの？
O）	リベルサス錠7ｍを服用中。服用による低血糖症状か。
A）	低血糖時の対処方法を説明必要。ひどい場合は病院受診をするようお伝え。
P）	ふらつき等が起きた際は、飴やジュースなどの糖質を摂取して様子を見てください。飴は日ごろから携帯するとよいです。症状が続く場合は、病院を受診しましょう。次回、低血糖症状の有無を確認。

「はずした服薬指導」の典型で、圧倒的な情報不足の薬歴！

低血糖症状らしいというのはその通りですが、その話は医師には話しているのでしょうか？　そして医師はなんと言ったのでしょうか？　血圧の話が一切ありませんが、低血圧ということはないのでしょうか？　もっとお話を聞かないと、低血糖と決めつけることはできないと思います。

GLP-1作動薬は基本的には低血糖を起こしにくい薬です。だとすると、もし本当に低血糖を起こしたのであるならば、食事の状況など他に何か注意しなければならなかったことはなかったのでしょうか？　それらについては何も聞きだしておらず、ただ表面的な低血糖の注意点を述べているだけに見えます。起きていない低血糖への注意ならともかく、実際に低血糖を起こしているのに、そもそもその時どう対処したのかすら聞いていませんが，それで良いのでしょうか？

圧倒的な情報不足であり、服薬指導の内容が不足しています。「はずした服薬指導」の典型と言えるでしょう。薬歴の記載云々の前に、薬剤師としての医療というものを、もう一度きちんと学んでほしいと思います。