薬歴ビフォーアフター~薬歴の悩み、解決します~

更新日: 2025年6月10日 岡村 祐聡

薬歴に記載すべき事柄を吟味しよう〜必要なのは人柄?副作用?

薬歴に記載すべき事柄を吟味しよう〜必要なのは人柄?副作用?のメイン画像
お悩み

「患者さんの人となりがわかる薬歴が良い薬歴」という先生の考え方に共感します。患者さんはとてもまじめな方で、塩分制限、タンパク制限など、食事制限を守り、気を付けています。今回は腎機能の悪化傾向が「横ばい」だったということで、患者さんも喜んでいました。その内容を薬歴に記載しましたが、このような書き方で良いでしょうか。

(患者)
22歳 女性。10代から蛋白尿にて小児科に通院。IgA腎症。成人になったので、腎臓専門医へ転院予定だが、まだ転院はできていない。以前リシノプリル錠5mgを服用していたが、ロサルタンK錠に切り替え。その後タンパク尿が改善しないため、イルベサルタン錠50㎎へ切り替え。今回、腎機能が悪化傾向にあったため、前回以前飲んでいたリシノプリル錠5mgに戻したとのこと。主治医からは薬を変えることで、「乾いた咳」や「立ち眩み」があるかもしれないので、注意するよう言われていた。


(今日の処方)
リシノプリル錠5mg 1錠 
ミゾリビン錠50mg 1錠 分1 朝食後 30日分

薬歴ビフォーアフターの画像

薬歴Before

  • 専門学校の卒業を控え、就職が決まりうれしそう。
  • 食事はいつも気を付けていて、外食では塩分が多いので、いつもお弁当をもって学校へ行っている。
  • 感染症、尿量の減少、むくみなどの症状なし。
  • ご本人自ら嬉しそうに検査結果を見せてくれた。
  • 主治医は、リシノプリルへ治療変更し、eGFRやCrが上がるのではないか心配していたようだが、Cr:0.9→1.08→0.99、eGFR:66.3→53.6→58.9)と悪くなっておらず、蛋白尿(uTP/uCRE:2.98→2.70→2.15と「横ばい」と記入されていて、ご本人も安心したようだ。
  • 寒くなってきて、風邪をひきやすくなる季節が近づいてきたので、病院へ通うようになったり、風邪薬でお困りの際は、問い合わせていただくようお願いした。
薬歴ビフォーアフターの画像

プロブレムが特にない場合はSOAPでなく箇条書きで記載する

特にプロブレムを抽出しなかったため、SOAPではなく箇条書きで記載したとのことでした。記載そのものはこれで良いと思います。

また、「患者さんの人となりが良くわかる薬歴が良い薬歴」という考え方にも共感していただいているようで、そのように意識されていることが感じられる薬歴で、その点はとても良いと思います。

ただ、「人柄のエピソードを記載する」ことが薬歴の目的ではありませんので、そのあたりは勘違いしないように気をつけましょう。気になるのは、背景説明で、『主治医からは薬を変えることで、「乾いた咳」や「立ち眩み」があるかもしれないので、注意するように』と言われたということですが、なぜそれを薬歴に書いていないのでしょうか。

そしてそれに伴い、実際咳や立ち眩みはあったのでしょうか、なかったのでしょうか? 一番大事なことが書いていないですね。実際にはなかったということなので、それもしっかり記録しておきましょう。

「医師が患者さんにどんな説明をしたのか」は薬歴に必須

すべてのコラムを読むにはm3.com に会員登録(無料)が必要です

こちらもおすすめ

岡村 祐聡の画像

岡村 祐聡
おかむら まさとし

有限会社服薬ケア研究所所長。明治薬科大学薬学部薬剤学科卒業。
都内調剤薬局や調剤薬局チェーンの教育担当管理職を経て、1997年に『服薬ケア研究所』を設立。
「服薬ケア」理論を各地で提唱し続け、全国各地で開催される研修会や服薬セミナーなどでも精力的な活動を行っている。 2002年に設立した「服薬ケア研究所」は、2021年に「一般社団法人服薬ケア医療学会」へと組織変更。理事長へと就任。薬剤師の医療の向上のため活動を続けている。

キーワード一覧

薬歴ビフォーアフター~薬歴の悩み、解決します~

この記事の関連記事

アクセス数ランキング

新着一覧

28万人以上の薬剤師が登録する日本最大級の医療従事者専用サイト。会員登録は【無料】です。

薬剤師がm3.comに登録するメリットの画像

m3.com会員としてログインする

m3.comすべてのサービス・機能をご利用いただくには、m3.com会員登録が必要です。

注目のキーワード

医薬品情報・DI 調剤報酬改定 do処方 薬物療法・作用機序 服薬指導 ハイリスク薬 医療過誤・ヒヤリハット ライフ・雑学 OTC医薬品 プロブレム