患者さんから丁寧に伺い、記録することが薬歴の第一歩
皮膚科からの処方せんを持って患者さんが来局しました。患者さんから質問があったのでお答えしましたが、後から読み直してみると、この薬歴では患者さんの訴えなどが何もわからないと思いました。どのようにSOAPやプロブレムを使って薬歴を書けばいいでしょうか？
（患者）
46歳、女性。処方薬だとこまめに塗りにくいから市販のハンドクリームは何がおすすめか？と質問あり。
〈処方〉
フェキソフェナジン錠(60) 2T 2×朝夕食後14日分
ヒルドイドクリーム25g 1日数回 保湿
ネリゾナユニバーサルクリーム10g 1日数回 手
薬歴Before
| S） | 処方薬では足りなくて。市販薬ってあります？ |
| O） | 他局Do 体調安定 |
| A） | 処方量だと少なめ。日常生活では使いにくい？ |
| P） | 同じものにヘパリン、尿素、ワセリン、等があります。処方薬とは別にこまめに塗っても問題ないです。 |
圧倒的な情報不足の薬歴。もっと丁寧にお話を伺いましょう
薬歴を見ると「処方薬では足りなくて。市販薬ってあります？」としか書いてありませんが、口頭での説明では「処方薬だとこまめに塗りにくいから市販のハンドクリームは何がおすすめか？」ということで、ニュアンスが違います。結局この患者さんは何を質問したのでしょうか？
そしてそれに対する答えが「同じものにヘパリン,尿素、ワセリンがあります。処方薬とは別にこまめに塗っても問題ないです」と薬歴には記録されていますが、これで患者さんは納得したのでしょうか？
また、Oに書いてある「他局Do」とはどういう意味でしょうか？ 想像する限り「他薬局で同じ処方の調剤を（前回？）受けている」という意味かなと想像しますが、ということは初来局なのでしょうか？
フェキソフェナジン錠が処方されていることから、蕁麻疹か何かなのでしょうか。だとすると、質問は今回の症状とは直接関係がなく、一般的な意味での「乾燥」に対するハンドクリームについての質問なのでしょうか。それならそれで、Aにある「処方量だと少なめ。日常生活では使いにくい？」は全く的外れなアセスメントですね。それともヒルドイドが足りない、もっと欲しいという訴えだったのでしょうか？
いずれにしろ圧倒的な情報不足ですね。そして実際に何があったのか全く分からない薬歴となっています。これではSOAP以前の問題として、医療記録としての体を為していないと言えるでしょう。
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