無理にSOAPで書くと薬歴に無駄な記述が増える
お悩み
会社からは薬歴を必ずSOAPで書くよう指示されています。私は先生のおっしゃるように、このようなケースはSOAPで書かない方が良いと思うのですが…。どうでしょうか？
（患者）
45歳。男性。胃瘻。在宅患者。やり取りは主に母親と。体重が増えないことを医師に相談したら、前回までのイノラスからラコール固形剤を勧められ、今回より変更。
（処方）
バルプロ酸ナトリウム20%細粒 3ｇ 1日3回 毎食後 14日分
エクセグラン散20% 1.5ｇ 1日3回 毎食後 14日分
ミヤBM細粒 3ｇ 1日3回 毎食後 14日分
ランドセン細粒0.1% 0.5ｇ 1日1回 夕食後 14日分
ラコールNF配合経腸用半固形剤 900ｇ 1日3回 14日分
サアミオン散1% 1.5ｇ 1日2回 朝昼食後 14日分
薬歴Before
# 体重が増えなくて悩んでいる
| S） | 体重が増えないことを先生に相談した。そうしたらラコールの半固形剤を勧められた。 |
| O） | 今までイノラスを使用していた。 |
| A） | 体重が増量しない原因は食事量の問題or経腸栄養剤の種類によるのか、継続して様子を見てから判断するのが良いのではないか。 |
| P） | ラコールNF配合経腸用半固形剤については、使用してみて体重の変化等を次回教えてください。 |
プロブレムネームとアセスメントは同じ内容
まず、一見して、プロブレムネームを書いているのはとても良いと思います。ぜひこれからも続けてください。
そのうえで内容を見てみますと、プロブレムネームは「体重が増えなくて悩んでいる」となっているのに、Aには「体重が増量しない原因は食事量の問題or経腸栄養剤の種類によるのか、継続して様子を見てから判断するのが良いのではないか」と書いてあり、これは「体重が増えない理由は何か」という問題であって、患者さんのお母さまが「体重が増えないと悩んでいる」ということではないですね。つまり、プロブレムネームか、アセスメントかどちらかが間違っていることになります。
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