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お悩み
先生の過去の記事から薬歴は無理にSOAPで書かない方が良いと学びました。今回の薬歴は箇条書きを内容ごとに分けて書いてみました。こんな感じで良いでしょうか？
（患者）
76歳。男性。お元気な方で毎日晩酌にビール1缶。話好きで、昔、建築会社で営業をしていたときに、メンタルで不眠になったことがあるそうです。前回、「中性脂肪が少し高いのでお薬増やしましょう」と言われ、パルモディアＸＲ錠が初めて処方されたのだが、2回目の服用翌日にだるくなって、脱力感あったので、主治医に連絡し、中止した。
（処方）
テルミサルタン錠２０ｍｇ１T
イニシンク配合錠 １T １日１回朝食後
メトホルミン塩酸塩錠２５０ｍｇＭＴ１T １日１回夕食後 ６０日分
薬歴Before
# 糖尿病
- 低血糖症状なし。
- 血糖値：146→123
HbA1c:6.9→７.1% - HbA1cは、7.1と少し増えていて、なるべく上げないほうがよいと主治医から言われた。
# パルモディアＸＲ錠による有害事象について
- 高脂血症の薬で、2回目の服用した翌日にだるくなって、脱力感あったので、主治医に連絡し、中止している。
- 次回まで脂質の経過を診て処方を見直すと言われている。
- 今日の血液検査では、中性脂肪180mg/dL、LDL140mg/dL、HDL45mg/dL
- 飲むかどうか迷ったそうだが、判断が賢明であったことをご本人にお伝えした。
→PMDA副作用報告済。
# 高血圧
- 血圧は、上が138で主治医からの指摘なし。
内容ごとにクラスタリングしているのは、とても良い
よく勉強なさっているようで、SOAPではなく、箇条書きで書いてあります。さらに、内容ごとにクラスタリングしているのは、とても良いと思います。
この状態でも充分良いとは思うのですが、私だったら少し違う書き方をしたかもしれません。
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