薬歴はSOAPで考えると効率的

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添削前、添削後の薬歴を見て、書き方を学ぶ企画です。今回のテーマはSOAPの考え方と子どもの患者さんについて。質問者は「何をどのように書けば良い薬歴」なのかと問いかけてきます。この疑問に対して先生は「SOAPの要素で考えることで効率よく、短時間に質の高いケアができる」と答えます。また、先生が定義する「良い薬歴」とは、「患者さんの様子と薬剤師の判断がわかり、薬剤師の指導内容が漏れなく、簡潔に記されているもの」です。さらには子どもへの服薬指導のやり方も解説されているので、この記事でSOAPの考え方を身につけると、より良い薬歴の書き方がわかります。

薬歴の書き方のお悩み

何をどのように書けば良い薬歴といえるでしょうか

患者さんは6歳の男の子です。
いつも一緒に来るお母さんは、とても熱心に話を聞いて行きます。少しでも具合が悪かったり、咳や鼻が出るとすぐに病院に連れていくようです。
うちの薬局はSOAPでは書いていません。患者さんが訴えたことを主体に記載しています。保険指導の研修会で「やった仕事は必ず薬歴に書くように」と言われたので、わかりきったことも、いわば「指導した証拠」として記載しています。こんな薬歴で良いのでしょうか。それにそもそも何をかけば良い薬歴といえるのでしょうか？

［処方内容］

Rp１：	アスベリン散10%	0.45g
	プルスマリンAドライシロップ小児用1.5%	1g
	ニポラジン小児用細粒0.6%	0.75g
	1日2回　朝・夕食後	7日分
Rp２：	ホクナリンテープ1mg	7枚
Rp２：	咳がひどいとき	1日1枚　貼付

今回は、非常に根本的な疑問、「何を書けば良い薬歴になるか」についてお答えしたいと思います。

薬歴Before（以前の薬歴の記入）

【薬歴】

幼稚園へ行っている。
熱が出て早退してきた。
咳もあるが、まだひどくない。
薬は前回Do
今の体重に合わせて薬の量が増えている。

SOAPで薬歴を書くのではなく、SOAPで考える

薬歴は「SOAPで書かなければいけない」という決まりはありません。要点がしっかりと書かれていれば、形式はどんな形式であっても全く問題ありません。しかし、私は薬剤師として患者さんを見たときに、薬剤師としてその患者さんに対してなすべきことは何なのか（これがプロブレムです）をS、O、A、Pの要素で考えることで、効率良く、短時間に質の高いケアをすることができると考えています。SOAPで考え、そのSOAPをそのまま薬歴に残すと一番手間がかかりませんので、薬歴もSOAPで記載した方が早く楽に書けると思います。実際に私のところで薬歴を勉強した薬剤師は、皆口をそろえて「SOAPで考えることができるようになると、薬歴を書くのがとても早くなった」と言っています。
つまり「SOAPで考える」思考回路をしっかりと身に付ければ、「SOAPで書いた方が楽」なので、薬歴もSOAPで書くことをお薦めしているのです。