アセスメントしていないときはSOAPでは書かない
会社では、必ずSOAPで書くこと、かつ、1日に1つのSOAPしか書いてはいけないと決められています。（薬歴ソフトは複数のSOAPを立てられますが、「時間がかかることはやるな」という理由で禁止されています）このような場合はどうすればよいでしょうか？
（患者）
63歳 女性。
〈処方〉
（今日の処方）
エペリゾン(50) 3T3 ×
カロナール(300)3T3 ×
ベタヒスチン(6)3T3 × 毎食後 7 日分
（併用薬：お薬手帳より）
ビビアント・エディロール(0.75) ・メコバラミン (0.5)
薬歴Before
| S） | 1回よくなったけど、2～3日前からまためまいがひどくなった。 軟らかくする薬って全身に効くの？ 力が入らなくなったら、仕事ができなくなるなんてことはない？ |
| O） | 前回は受診後2～3日で症状安定。再燃のため不安だから CTとるため脳神経外科を受診。CTの結果は問題なし。Dr.からは首のコリからだろうと。 エペリゾンについてDr.より軟らかくする薬と説明あり。美容院を経営している。 |
| A） | 初めての処方薬のため、指導が必要。Dr.の説明で不信感あり、エペリゾンの効果について説明必要。 |
| P） | カロナール→痛み改善薬。 エペリゾン→全身のコリをよくする薬。 ベタヒスチン→めまいを改善する薬。 今回はこれで様子見てください。 コリを軟らかくする薬ですが、麻酔のようにだらーっとするようなことはありません。腰痛等でよく使用される薬です。 |
アセスメントしていないので、SOAPでは書かない
SOAPはなんというかメチャクチャな感じですので、この方も、そして薬局全体としても、SOAPの勉強はされていないで薬歴を書いている状態なのかなと、推測します。もしかすると、ご本人は勉強されているのに、会社で間違ったSOAPを書かないといけないことが悩みなのかもしれません。辛いですね。
一応内容を確認しますと、Aの「初めての処方薬のため、指導が必要」というのは、当たり前のことですので、無駄な記載ですね。「Dr.の説明で不信感あり、エペリゾンの効果について説明必要」というのは、一見何かを判断したように見えますが、「不信感あり」という状況はどちらかというと、患者さんの状態を表した記載なので、もし必要ならOに書くべき内容ですね。
その不信感が、今後薬を飲まなくなるなどの予見をもたらしたのならば、そこには何らかのアセスメントが生まれるとは思いますが、そのような予見を導くO情報は一切記載されていません。「エペリゾンの効果について説明必要」となっていますが、これでは説明不足です。結果的にアセスメントはないということになりますね。
ということで、基本原則からすると、SOAPは構成できませんので、箇条書きで書くのが適切でしょう。
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