プロブレムをしっかりと捉えた良い薬歴
お悩み
プロブレムをはっきりと見つけられた薬歴の例です。SOAPはどうでしょうか？ 仕事中にサッと書いた薬歴ですが、見直してみても自分では悪くないのでは？ と思っています。
（患者）
68歳 女性。
〈処方〉
ロスバスタチン2.5mg １錠 夕食後 56日分
ロサルヒド配合錠 １錠
アムロジピン5mg １錠 朝食後 ５６日分
薬歴Before
| S） | 冬は血圧ちょっと上がってるような気がするけど140／80くらいかな。毎朝２回測ってまあまあこのくらいです。 |
| O） | でも血圧が高かったり低かったりもするんです。いつも朝起きたらいろいろ仕事をしてから血圧測ってます。先生からは体動かしたら少ししたら測るようにと言われました。だから毎朝必ず１時間仕事をしてから２回測って平均取るようにしてます。起きてから仕事を始める間に測った事はないです。 |
| A） | 正しい血圧の測り方を勘違いしているので訂正して誤解を解く必要がある。 |
| P） | 毎朝きちんと血圧測れることは素晴らしいですね。正式な血圧の測り方は朝起きてトイレを済ませて少し落ち着いてから測るのが基本です。起床時の血圧は心疾患、脳血管疾患の合併症予防のためにも大事です。先生が体を動かしたら少しして測ると言ったのは動き回った後は血圧が上がってしまうので、その時は少し体を落ち着けてから測ると言う意味だと思いますよ。今後は今の方法で測ってみてください。血圧の変動も少なくなると思います。 |
| S₂） | 今まで必ず体を動かしてから血圧測るのが良いのだと思っていました。これからはそのようにして先生にみてもらいます |
SOAPの構成はしっかりできています
とても良い薬歴ですね。SOAPの構成がしっかりとできています。
「サッと書いた」とご本人がおっしゃっていますが、サッとこれだけしっかりしたSOAPが書けるなら、素晴らしいと思います。頭の中にSOAPの思考回路がきちんとできあがっているのでしょう。日頃からよく勉強されている賜物だと思います。
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