箇条書きで整理し、プロブレムを見つけてSOAPにしよう
お悩み
うちの薬局は、SOAPの入力枠が固定されていて、自由に記載できません。そこで以前、先生に教わったように、「患者情報はS」「指導内容はP」として箇条書きで書いています。今のところ上司からは叱られないので、このままいきたいと思います。SOAPはこんな書き方で良いでしょうか？
（患者）
88歳 男性。
〈処方〉
エチゾラム錠0.5mg 3錠 分1 就寝前
マグミット錠330mg 3錠 分3 毎食後
アムロジピンOD錠2.5mg 1錠 分1朝食後
バイアスピリン錠100mg 1錠 分1朝食後 28日分
※本来これ以外にゾルピデム錠5mgも飲んでいるが、大量に余っているため処方休み。
併用薬：泌尿器科 ユリーフ錠４mg ２錠 分２ 朝・夕食後
薬歴Before
Ｓ：本人＋奥様
- 血圧が140/68で高め。
- 最近、朝早く起きるようになったのが良くなかったのかな。
- アムロジピンはメーカーを変更してから、味が悪くなったね。
- 頻尿が気になって、薬を飲むときには1口くらいしか水は飲まないよ。
- エチゾラム：倦怠感なし。
- バイアスピリン：出血傾向なし。
P：医師の指示通り、規則正しく服用を続けてください。
- エチゾラム：ふらつきや脱力感等の症状に注意。
- バイアスピリン：鼻血や青あざ、血尿等の気になる症状があれば医師へご相談を。
- 起床時間にかかわらず、血圧は毎日同じ時間帯にはかるようにしましょう。
- 水の量が少ないと、食道に張り付いて炎症などの原因になることがあります。1口くらいでは少なすぎるので、もう少しお水の服用を。もし、夜間頻尿が悪化するようであれば、ご相談ください。
箇条書きが選べない場合は書き方の工夫を
SOAPが構成できない場合は、箇条書きで書くことを推奨していますが、薬歴ソフトの都合で、SOAPがそれぞれ既定の枠になっていて、いわゆる箇条書きができないソフトもあります。そのような場合の工夫として、箇条書きで書くのだけれど、「患者さんの情報はSの欄に書く」「こちらが指導したことはPの欄に書く」というやり方をお勧めしたことがあります。ちなみにその場合は、OとAの欄は空欄になります。
この方はそれを実践されているようで、素晴らしいですね。上司からも叱られないということなので、今後もこれで行くと良いと思います。
どうせ分けるなら、データや数値、客観的な患者さんの様子などをOに書くようにすると、より良いのではないでしょうか。
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