薬剤師のためのヒヤリ・ハット事例集

「剤型変更と薬剤変更の違い」ヒヤリ・ハット事例

病院・薬局で日々発生するヒヤリ・ハットは、放置して積み重なると大きな事故につながりかねません。患者さんへ安全な医療を提供するためにも、ヒヤリ・ハット事例を共有し、疑義照会や服薬指導に役立てられるよう、薬剤師さんの視点で丁寧に解説していきます。

ヒヤリ・ハット事例の画像

事例

対象の薬 シダキュアスギ花粉舌下錠2000JAU/5000JAU
医師の指示 シダキュアスギ花粉舌下錠5000JAU1日1回1錠30日分処方

事例の詳細

他の病院で受診された患者さんが、継続して内服している処方箋を持って来院されました。
ところが処方箋を見ると、患者さんが今まで内服していたシダトレンスギ花粉舌下液2000JAU/mlパックではなく、医師からシダキュアスギ花粉舌下錠5000JAU/mlが処方されていました。
念のため薬剤師さんは製薬企業に連絡し、シダトレンからシダキュアへの変更は「薬剤変更」に該当することを確認しました。
さらに切り替えの時は、シダキュアの初回投与量の2000JAUから開始するように製薬企業から指示がありました。
そのため医師に疑義照会を行いましたが、診察時間が終了していたため、初回投与時の対応(医師の監督のもと、投与後少なくとも30分間は患者を安静な状態に保たせ、十分な観察を行う)が十分に行えないと判断しました。
上記2点から、他の病院で継続処方されていたシダトレンスギ花粉舌下液2000JAU/mlパックを処方し、シダキュアスギ花粉舌下錠への切り替えは次回に持ち越しました。

\つづきの解説はコチラ/

会員の方はこちら(ログイン)

m3.comは21万人以上の薬剤師が登録する日本最大級の医療従事者専用サイトです。
薬剤師のための最新医療ニュースや専門コラム、薬のクチコミ情報が揃っています。