薬剤師のためのヒヤリ・ハット事例集

ハイリスク薬誤薬の危機!?|ヒヤリ・ハット事例

病院・薬局で日々発生するヒヤリ・ハットは、放置して積み重なると大きな事故につながりかねません。患者さんへ安全な医療を提供するためにも、ヒヤリ・ハット事例を共有し、疑義照会や服薬指導に役立てられるよう、薬剤師さんの視点で丁寧に解説していきます。

ヒヤリ・ハット事例の画像

事例

対象の薬 ルパフィン錠10mg
医師の指示 ルセフィ錠2.5mg

事例の詳細

花粉症による鼻水の症状があり耳鼻科受診をした患者さんに、ルセフィ錠2.5mg 1日1回1錠が夕食後に処方されました。
しかし来局した患者さんの処方箋を確認したところ、鼻水の症状を訴えている患者さんの主訴と処方内容が一致していないことに気づき疑問を感じました。
そのため疑義照会を行ったところ、医療機関が処方箋を発行する際に、ルパフィン錠10mgではなくルセフィ錠2.5mgと入力していたことが分かり、ルパフィン錠10mg 1日1回1錠夕食後に処方変更となった事例です。

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