第一部 地域に選ばれる薬局・薬剤師になるために必要な視点

薬剤師を取り巻く環境の変化

これから地域に選ばれる薬局薬剤師になるために必要な業務上の視点というタイトルでお話をさせていただきます。
今回の講座の到達目標と行動目標をまず確認していきましょう。

皆さん薬剤師を取り巻く環境変化、これは非常に大きなものがあります。
その環境変化について学び、より広い視点を持って自らの役割を考えていく大切さをぜひ理解していただきたいなというふうに思います。

また薬局における調剤業務、これはもちろん大切ですが、地域包括ケアの構成に向けて地域のこと、医療機関のこと、そして介護事業のこと、様々な事業の現状について理解を深めること、これがこれからの薬局薬剤師には非常に必要になってくると思います。

その必要な情報の収集ができるようになること、これが今回の講座の到達目標と行動目標になります。

では早速ですが進めていきたいと思います。

ではこの講座のアジェンダについて説明をしていきます。
まず最初に薬剤師を取り巻く環境の変化、これについて共有していきたいと思います。

そして7年後2025年に向けて薬剤師に期待される役割とは何なのか、これを深く理解していきましょう。

その上で地域包括ケアの中でどんな貢献ができるのか、そのためには薬剤師の周りにあることをどれだけ知っているかという視点が大事です。

「知ってる？」というテーマで様々な周辺環境について理解を深めていきたいなというふうに思います。

我が国の社会保障制度を支えているのは15歳から64歳までのいわゆる生産年齢人口と呼ばれる方々です。

義務教育を終えて社会に出て働いて、税金や保険料を納めていく方々、それらを財源として医療介護年金に入った高齢者にニーズが高い社会保障の事業を展開しているわけですが、このピラミッドを見てもわかるように支える人口が減っていく。

そして使う人口は増えていく、このままでは制度が持ちません。

なので年齢に問わず消費に対して発生する税金や消費税を上げて、社会保障の目的として使おうという議論が今現在されているわけでございます。

今説明したように我が国の人口は大きく大きく変わっていっています。

国民皆保険制度はできた57年前と比べて状況は全く違います。

2025年地域包括ケアシステムを作るその時は高齢化率は30%です。

ただこれはあくまで日本全体の話です。

皆さんがお住まいの地域ではすでに高齢化率が39%とか40%近いというエリアもあるかもしれません。

2060年には日本全体で65歳以上の高齢化率が40%になります。

この時に今のままで社会保障制度が維持できるかというと、それは非常に難しいというのが多くの方が感じるところかなというふうに思います。

また今までは財源の話を主にしてきました。

財源以外にも大きな問題があります。
それはここに書かれている支え手の減少です。

医療や介護のニーズが高まるのにそれを実際にサービスとして提供する若い方々がいなくなっていくとこれは非常に大きな問題です。

昨今ICTやAIといった機械化の議論が多くされているのは、人手が減る中でサービスの提供体制をなんとか維持していこうという背景があるのは間違いありません。

2025年に150兆円

これが社会保障費の推移です。
今現在約120兆という社会保障費がかかっています。
年金、医療、介護、その他を合わせてです。

これが2025年には約150兆になると言われています。
GDP費の伸びが1.27倍に対して医療は1.5倍、そして介護は何と2.3倍です。

今現在の介護給付費は約10兆です。それが約20兆になるという試算です。
財源はどこにあるのか、財源がない中でどうすればいいのかといったことを制度の中で生きている私たちは真剣に考えなきゃいけないのかな、というふうに思います。

このような背景の中、今私たちに求められているのは医療費の削減です。

もっと深く申し上げると、適切な効果・結果が出せないサービスについては医療費の報酬の配分を見直していき、結果が出ていることについては手厚く配分をしようというメリハリが効いた制度体系になっていくということでございます。

また医療費を削減するために、政府は後発医薬品の普及率推進を国策としてやっております。

2018年の診療報酬調、剤報酬改定でも後発医薬品の基準が高まりました。
2020年9月に80%、これを達成するために薬剤師の方々の更なる貢献を求められています。

また医薬分業、これも医療費削減政策の一環であります。
今現在70%を超えた分業率、皆さんご存知の通り「1974年分業元年」「薬漬け医療」「第二薬局の問題」様々な社会の課題がありました。

これを解決するために、処方する医師と投薬する薬剤師、これを分けて適切かつ安全な薬物療法の実現を目指した、これが医薬分業です。

分業率は70%を超え全国には58000を超える薬局ができました。

ただ本当に適切かつ安全な薬物療法が期待通りに実現できているのかと言うと少なからず疑問点があるのかなというふうに思います。
それがここ数年の薬局調剤報酬に対する見方として反映するのかなというふうに思います。

2025年までの制度改正全体像

では次に2025年までの制度改正の全体像について確認をしていきたいと思います。

2025年地域包括ケアシステムを構築する、これが短期的には国の政策の一丁目一番地です。

そのために今回2018年の医療、介護、障害福祉のトリプル改定、そして2020年診療報酬、調剤報酬改定、2021年介護報酬、障害福祉報酬改定、そして2024年2回目のトリプル改定。
これを経て2025年に地域包括ケアシステムをつくるんだ、と国は考えています。

大事なことは、薬局だけの視点で今回の改定を取られるのでなくて、医療も介護も障害福祉も全て関係しているんだということでございます。

地域医療構想、これについて皆さんはしっかりと理解していますでしょうか。
全国各地の薬局チェーンや薬剤師会でお仕事をさせて頂く中で、この地域医療構想について詳しく理解していない薬剤師さんが意外に多いのに驚きます。

皆さんの門前、もしくは近くにある病院や医療機関の機能が2020年に向けて変わってくるかもしれないというのが地域医療構想です。

具体的には病床の機能再建になります。

急性期というのは主に若者の割合が多い病床です。
一方で高齢者が利用するのは回復や慢性期もしくは介護施設になります。

先ほど申した通り、日本という国は高齢者の人口が増え若者の人口が減る国です。

割合も全人口に占める高齢者人口の割合が高まっていく、そういった中でぐわっと増えた急性期の病床を適正化し、ニーズが高まる回復期、慢性期、また介護施設等の機能を増やしていこうというのが地域医療構想です。

もしかしたら皆さんの薬局のそばにある病院の機能が今後変わってくることが考えられます。
変われば患者さんの流れも変わってくるということです。

それを下支えするのが診療報酬介護報酬の改定です。

2018年は医療、介護、障害福祉トリプル改定の年です。
教材だけでなく、医療や介護、障害福祉にどんな変更が行われたのかといったことも理解を深めることが大切かなというふうに考えています。

2018調剤報酬改定のポイント

では続いて2018年調剤報酬改定のポイントについてお話をいたします。

これまでの調剤報酬改定はどのような経緯で行われていたか。

まず2012年税と社会保障の一体改革、ここで示されたコンセプトは病院完結から地域完結、そして地域包括ケアシステムを構築していくんだという強いメッセージが出されました。
その年の調剤報酬改定では後発医薬品調剤体制加算の充実、またハイリスク加算の新設等が行われました。

2014年、医療介護総合確保推進法といった法律が制定されました。
基金を創設し各地域ごとで財源をしっかりと担保して地域医療構想、地域包括ケアを実現していくんだという法律です。

先ほど申し上げた通り地域医療構想についてもしっかりと理解することが薬剤師にとっては必要だと思います。
その年の調剤報酬改定は在宅への評価を充実いたしました。
そして基準調剤加算の点数がアップされました。

2015年、「保健医療2035」。薬剤師さんの業界では2035年といったものが一つのターニングポイントになっています。

しかし2014年で全てが終わるわけではありません。
その先も社会は続いていきます。

3年前の2015年、20年後を見据えていろんなものを考えていきましょうというメッセージが出されたのは保険医療2035です。
いつもコンセプトが示されますけどもその中で特に印象的だったのが量の拡大から質の改善というコンセプトです。

人口減少社会の中でもう闇雲に利用を拡大していくんじゃなくて質の維持改善にシフトしていくぞというメッセージが出されたわけです。

58000軒まで増えた薬局も、本当に高い機能を持った高いサービスを提供できる薬剤師以外は生き残るのが難しいというのが予測できるのかなというふうに思います。

医療圏から生活圏へ

かかりつけ薬局は三つの機能を満たす必要があるというふうに言われています。

一つ目がICTを活用した服薬情報の一元的継続的把握
二つ目が24時間対応・在宅対応
三つ目は医療機関をはじめとする関係機関との連携

この三つをかかりつけ薬剤師が中心となってやっていく、それがかかりつけ薬局です。
さらに健康サポート機能を満たした薬局を、健康サポート薬局認定をするといった動きも始まっています。

立地から機能へ、医療機関のそばに薬局を構えてそこからの処方箋を主に対応しているだけではなく、これからは薬剤師1人1人が地域の中に深く根ざし、地域のかかりつけ薬局、かかりつけ薬剤師になっているということが求められています。

今回の調剤報酬改定では、まず前回同様立地依存型に厳しい内容になりました。
調剤基本料や調剤基本料の集中率の要件が95%から85%になったのは皆さんもよくご存知のことと思います。

また地域支援体制加算に代表される地域包括ケアシステム構築に向けた貢献を高く評価するといったメッセージがより強く出されました。

そして対物から対人への流れを継続、かかりつけ薬剤師指導料、薬歴管理料、服用薬剤調整支援料、といった対人業務の点数がより高く評価されました。
この流れは今後も継続していくと思います。

これまで申し訳程度に目先の点数がどうなるか、そういったことに一喜一憂するなら、大きな社会の中での流れ、これをしっかりと把握し、今後5年10年15年20年、そういった中で薬剤師の役割はどう変わっていくんだろう、薬剤師に期待される役割は何なんだろう、そういったことを考えることが大事です。

これまで薬剤師は薬の専門家として処方薬について適切なアドバイスを行い病気を治す役割の一端を担っていました。

でもこれからはそれにプラスして健康支援者、いつまでも元気でその地域で暮らすことができるお手伝いをしなくてはいけません。

さらに地域のインフラとして、地域住民の生活に関する専門家にもなってくださいねというメッセージが出ています。

気軽に足を運んで、信頼できる薬剤師さんとコミュニケーションを取って、医療のこと介護のこと生活のこと、様々なことのファーストアクセスの機能を持ってくださいというのが今求められている役割ではないでしょうか。

つまり処方箋と引き換えに薬をくれる人から地域住民の健康的な生活に対するサポーターへ、薬局薬剤師のフィールドは広がっていくのかなというふうに思います。

住民のライフサイクルで見た時にこれまでの薬局薬剤師は主に処方箋の調剤に従事したと思います。

ただ、高齢化が進む中在宅介護についてもっともっとフィールドを広げてね、というメッセージが出ています。

そこで求められるのはアドヒアランスの向上、服薬モニタリング、処方鑑査ドクターとの連携、病院や薬局の薬薬連携、退院支援等だと思います。

実際に薬局の中でも介護事業に参入する会社も増えてきたと思います。

また、2015年9月24日、健康サポート薬局、病気になる前に病気にならなくて済むようにそういったサポートも薬局はやってほしいんだというメッセージが出されました。

健康セミナーを開催したり、食事指導、運動指導、例えば栄養士さんを通して栄養に関するサポートを始めると言った薬局さんも出てきた、これは非常に良い傾向だと思います。

これまでの処方箋医薬品に対する業務中心から介護や予防といったフィールドがますます広がっていく、チャンスが広がっているんだという認識を是非持ってほしいなというふうに思います。

薬局のまわりのこと、どれだけ知っていますか？

皆さんは自分が働いている薬局、また病院、そういった職場の周辺のことをご存知でしょうか。

国が定義したかかりつけ薬局の要件は先ほど申し上げた通りです。
でも医療需要の総量は変わりますよという話を申し上げますと、各地域ごとに抱えている課題、またそこで住んでいる方々のニーズは異なります。

国が定義したかかりつけ薬局の用件だけをやっていて本当の意味でかかりつけになれますかということをぜひ考えていただきたいなあというふうに思います。
つまり地域住民が求めるかかりつけ薬局といったものがあるのではないかということです。

それは外来調剤中心の機能かもしれません、もしくは在宅医療中心の機能かもしれません、いやいや他職種連携、これをしっかりやってほしいんだというニーズがあるかもしれません。

OTCやサプリを売って欲しい、健康になることをサポートして欲しい、そういったニーズもあるかもしれません。
また検体測定、そういった機能を求める住民が多い地域もあるかもしれません。
もしくは今はまだわからない、でも潜在的に高いニーズがあるかもしれません。

こういったことを組み合わせで考えていく、自分たちの薬局の周辺に住んでいる方々が何を求めてるんだろう、どんな機能を欲しているんだろう、そういった視点で普段からコミュニケーションを取って欲しいなあというふうに思います。

また薬局の周りの医療介護資源についても把握をしてほしいなというふうに思います。

どんな機能を持った病院がありますか。どんな機能を持った診療所がありますか。介護施設はどんな機能を持った介護施設が多いのか。また居宅、いろんなケアマネさんがいます、どのケアマネさんが何人の利用者を抱えているのか、そういったデータをきちんと把握し業務に活かせていますでしょうか。

これは地域の中で目指すためには必要な要素だと思います。
でも多くの薬局薬剤師の方々が現状把握できていないデータなのではないでしょうか。
ぜひ把握をしてほしいなというふうに思います。

続いて薬局の患者さんのことについて知っていますでしょうか。

皆さんの薬局の患者さんはどの地域に住んでいる人が多いですか。
65歳以上の高齢者の割合は何パーセントですか。
一人暮らしが多いのか、二人暮らしが多いのか、四人暮らしが多いのか。家族構成をしっかり把握できていますか。

またどうして来局しているのか、これを聞いていますか。
処方元に近いからという理由だけでこれからも薬局薬剤師は選ばれ続けるのでしょうか。

薬局ビジョンでは立地から機能へというメッセージが出されました。
立地依存型薬局から脱却するためにも、なぜ自分たちの薬局を選んでくれているのか、その理由を把握する事はすごく大切です。

また患者さんはどんな感情を満たされたいのでしょうか。薬だけ、ものだけ欲しいんであれば、いずれ将来的にはメールオーダーのようにネットで注文して、ネットで送られてきて物がもらえるという時代が来るかもしれません。

そういったことも見据えて日々のコミュニケーションをしっかり重視していく。
ものだけではないんだ、感情を満たすサービスを提供しているんだということを考える必要があるでしょう。

皆さんの地域、また皆さんの薬局のそばにある医療機関がどんな機能を今後になっていくのか。
それも是非把握をしてほしいなと思います。

高度急性期から急性期を担う医療機関なのか。7対1、10対1、13対1、15対1の看護背景に代表される急性期また亜急性期を担う医療機関なのか。回復や療養病棟を持った慢性期、回復期を担う病棟なのか、いやいや地域の介護のニーズを満たす介護医療や介護サービス住宅型施設、そういったものも合わせてやっていくのか。診療所として地域のかかりつけ医として外来中心にやって行くのか。在宅中心に行っていくのか。

皆さんのパートナーとなる医療機関はどんな機能をこれから満たしていくのでしょうか。
そういったことをしっかりと把握し、連携を強化し、その中でパートナーとなる医療機関が提供できないニーズをしっかりと満たしていく、これが地域のかかりつけ薬局・かかりつけ薬剤師に必要な要素だと思います。

介護職と連携するために必要なこと

ぜひ顔の見える関係を積極的に作っていってほしいなというふうに思います。

また地域の事例を把握することも大事です。

先ほど申し上げたように、自分の薬局の周辺にある介護事業所がどんな機能を持っているのかとか高齢者の居住系施設はどこにあるのかといったことを情報収集をして欲しいなあと思います。

そしてそこに対してどのようにアプローチをしていけばいいのかといったことも検討してほしいなと思います。

介護保険サービスの分類です。
これだけの数の介護サービスが今現在我が国はあります。

居宅サービス、施設サービス、介護予防サービス
都道府県が指定監督するものがあれば市区町村が指定監督するものもあります。
こういったことを知らずしてこういったサービスで働く方々と質の高いコミュニケーションがとれるでしょうか。

薬剤師は薬のこと以外でも知識を深めていく必要があるんだと思います。
なぜなら薬は生活の場で使われるからです。

地域住民の生活の場でどんなサービスが広がっているのか、地域住民はどんなサービスを利用しているのか、これを把握すること無しに質の高い薬物療法は実現できないと思います。

薬剤師の役割は社会構造の変化に大きく影響を受ける、これについてはご理解いただいたかなというふうに思います。

これまでとこれからは違います。

だからこそ目の前の点数をどう取るかといった議論ではなくて、より広い視点で自分の仕事を捉え自らに求められる役割を考え担っていってほしいなというふうに思います。

薬剤師というのは国家ライセンスです。
国家の状況が変わるわけですから、それをしっかりと理解しその負託に応えると言ったことが大事かなと思います。

これからのキーワードは地域です。
自分の働いている地域にどんなニーズがあるのか、それを日々情報収集しその地域にお住まいの方々が喜んでくれるようなサービスをどんどん考え実践してほしいなというふうに思います。