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一般社団法人 薬学ゼミナール生涯学習センター(認証研修機関G13)による認定薬剤師単位発行対象講座【1講座あたり3単位】


これからの薬剤師に欠かせない
コミュニケーションのポイント

更新日: 2019年11月22日

薬剤師は、地域包括ケアシステム時代の中で他職種との連携がさらに求められます。
この講座では、薬剤師の視野を広げるとともに、コミュニケーションのポイントや、薬剤師の業務に沿った具体例を挙げながら解説していきます。

コミュニケーションスキルを習得し、各々の業務に取り入れることにより、社会に求められる薬剤師となるための講座です。
この講座の受講により研修認定薬剤師の単位の取得が可能です。

このページでは[第三部:薬学的かつコミュニケーションも意識した服薬指導のポイント]の一部を書き起こしています。

この講座のトピックス

  • 服薬指導のポイント
  • 効果的な服薬指導のポイント①
  • 効果的な服薬指導のポイント②
  • 50歳男性(糖尿病)
  • 45歳男性(脂質異常症)
株式会社医療経営研究所 取締役
佐藤 健太 先生
  • 米国NLP 協会公認NLP マスタープラクティショナー
  • 東北大学薬学部 講師(コミュニケーション講座)
  • 千葉市薬剤師会 薬学実習生担当講師
  • メディカルナレッジ 薬剤師生涯研修担当講師

"伝え方コンサルタント"として、経営コンサルティングに加えて、心理学をベースにした「人間力」を高めるための研修や講演、セミナーを、全国各地の病院、薬局、介護施設等で年間80件以上実施している。参加者からは「こういう研修は初めてです!」、「人生観が変わりました!」との喜びの声を数多く頂いている。

薬剤師 日本薬剤師研修センター 研修認定薬剤師
山内 一也 先生

これまで大手ドラッグストアで調剤は元より、現場を支えるマネジャーとして、個別指導対応、在宅導入、調剤過誤対策、保険外収入の拡大、行政対応等の現場支援を行う。 その後、現場に必要とされる人材の育成が必要不可欠と考え、本部の教育担当として、薬剤師に必要なスキルを習得するための研修、そして薬剤師という枠に囚われずに一企業人として必要なスキルを習得するための研修を企画・立案・実施してきた。 現在の薬局業界で起きている医薬分業に匹敵する大きな変化を、薬局の価値向上のチャンスととらえ、「調剤+α」を合言葉に奮闘している。

第三部 薬学的かつコミュニケーションも意識した服薬指導のポイント

服薬指導のポイント

今回は「薬学的かつコミュニケーションを意識した服薬指導のポイント」についてご説明をいたします。

まずは到達目標と行動目標を確認します。
到達目標は服薬指導を行う際のポイントについて学び、患者の立場に立った効果的な服薬指導を理解することです。

そして行動目標はこちらの2点になります。
1点目が「薬学的な視点で患者一人一人に合った服薬指導ができる」
2点目が「患者の価値観や考えを踏まえた服薬指導ができる」です。
それではよろしくお願いします。

まずは服薬指導の目的について確認をしていきます。
色々な目的があるかと思いますが例えばこのようなことになるかと思います。
ポリファーマシーの発見のため
患者の不安解消のため
相互作用を防止するため
コンプライアンス向上のため
副作用の発見のため
患者の安全を守るため
など色々あるかと思いますが、これらの共通点は何でしょうか。

共通点は薬物治療の最適化と言えるのではないでしょうか。
あくまで服薬指導というのはその手段であります。

それでは薬物治療の最適化につながるような効果的な服薬指導とはどのようなものでしょうか。
ここでは二つポイントをあげさせていただきます。

効果的な服薬指導のポイント①

一点目は専門性を活かした服薬指導です。

薬剤師から患者さんへの何かお変わりはないですか、と言った問いかけは何か変わった点を教えてください、ということでもあり、言い換えれば患者に答えを求めているということになります。

服薬指導の中ではそれだけでは不十分であり、専門性を生かした服薬指導が必要です。
専門性を活かすとは薬剤師から患者さんに対して仮説を立てて質問をするということだと考えます。

例えば便秘の副作用がある薬を飲んでいる患者さんに対しては、最近便秘気味ではありませんか、と聞いてみたり、最近頓服薬を飲み始めた方には、頓服薬で症状は治まってますか、と聞くなど、患者の課題をあらかじめ想定できる、それが専門性ではないでしょうか。
その専門性を活かした上で聞き取りを行う必要があります。
それではどのように聞き取りをする必要があるのでしょうか。

効果的な服薬指導のポイント②

そこでもう一つ効果的な服薬指導のポイントとしてコミュニケーションを意識した服薬指導をあげさせていただきます。

薬剤師が患者に対して、患者のために、と服薬指導するのではなくて、患者の立場に立って服薬指導することが大切です。

そのためには、
患者が指導を受け入れる気になって初めてコミュニケーションのスタートラインに立つ
相手の価値観や考えに配慮しながら指導を行う
この2点を強く意識する必要があります。


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50歳男性(糖尿病)

まずは症例の一つ目です。

この方は50歳男性で糖尿病です。
基本情報はアレルギーから車の運転に至るまで特に気になる点はありません。

処方内容を見ていきます。

アマリール錠3mg1錠
アマリール錠1mg1錠
スーグラ錠50mg2錠
朝食後28日分

ベイスンOD錠0.3mg3錠
毎食直前28日分

メトグルコ錠500mg3錠
メチコバール錠500μg3錠
毎食後28日分

キネダック錠50mg3錠
毎食前28日分

ランタス注ソロスター2本朝10単位です。

過去の薬歴からわかることはこちらになります。

  • ここ1年間同じ処方でスーグラは2ヶ月目から処方されています
  • 現在はコンプライアンス良好です
  • 奥さんと二人暮らしです
  • 仕事は営業しながら事務仕事もしています
  • 2型の糖尿病で罹患年数は10年になります
  • 糖尿病の発症後しばらく放置していたため、神経障害を合併しています
  • 肥満でBMIは26です
  • 浮腫傾向もあります

HbA1cはここ数ヶ月で8.0%で、空腹時の血糖値は160mg/dl付近で推移をしています。
処方医からの情報としてなんとかHbA1cを7.0まで下げたいということです。
最近は本人も前向きに治療に取り組んでいるので、これ以上QOLを下げないように後押しをしていきたいというふうな医師からの情報があります。

さてこのケースにおいて、皆さんであればどのような所に着目をするでしょうか。
2分お待ちしますのでいくつか着目点を挙げてみましょう。

それでは着目点の一例をお示しさせていただきます。

まずは低血糖です。
この方は五十歳で若く、処方医としてもHbA1cを7.0まで下げたいと言っているのでHbA1cを下げる必要性が高いと言えます。

一方でこの方はSU剤を服用しておりインスリンやスーグラとの併用はさらに低血糖のリスクを高めますので注意が必要です。
低血糖のリスクを加味しつつHbA1cを下げる、そんな舵取りが必要になります。

また合併症の予防のための目標値としては、HbA1cが7.0未満が一般的ではありますが、生存疾患や罹患期間、そして余命などによって目標値が個々に設定されるということも覚えておきましょう。

2番目として、スーグラによる体重減少、脱水にも注意が必要です。
スーグラは近位尿細管でのグルコース再吸収を阻害しますので、脱水が起こりやすいとされています。

この方は2か月前から処方されていますので、体重減少が今後起こる可能性がありますし、脱水にも注意が必要であるということになります。

3つ目は、合併症の初期症状です。
すでに神経障害が出ていますので、次に網膜症のリスクが高いというふうに考えられます。
眼科の受診状況の把握が必要ではないでしょうか。

4つ目が飲み忘れ時の対応になります。
糖尿病の薬を飲み忘れた場合は薬によってその対応が異なりますので、患者さんに飲み忘れ時の対応をしっかりとお伝えをしておく必要があります。

これらのことを踏まえて服薬指導の一例を見てみましょう。

低血糖に着目をした場合の会話例になります。

薬剤師から「お変わりないですか。」
患者さんが「変わりないよ、頑張ってるんだけどHbA1cなかなか下がらないね。」
「まだまだ頑張らないといけないですね。」
「いやいや頑張ってるんだけどね、どうしたらHbA1cは下がるんですか。」
「しっかりと薬を飲み続ける必要がありますね。」
「やっぱそうだよね、やってるんだけどね。」
「低血糖症状は起こってないですか。」
「今のとこ大丈夫だよ。低血糖になったことがないからわかんないんだけどもどうなるの。」
「震えや発汗が見られて最終的には倒れることもあるんですよ。」
「なんで倒れるの。」
「低血糖だと脳に糖がいかないからです、脳は糖がないと正常に動きません。」
「そうか、低血糖に注意しながらも血糖が上がり過ぎないようにしないといけないのですね。」
「低血糖が起こった時はどうするの。」
「すぐにブドウ糖をとってください。」
「ブドウ糖が近くになかったらどうするの。」
「そうならないようにブドウ糖を常に持ち歩くようにしましょう。」
このような会話例があった時に患者さんの価値観や考え方としてはどのようなことが考えられるでしょうか。

患者さんの発言を抜き出します。
こちらの4点になります。

低血糖になったことがないから分からないんだけどもどうなるの。
なんで倒れるの。
低血糖が起こったらどうするの。
ブドウ糖が近くになかったらどうするの。

このような患者の発言から考えられる患者の価値観や考えとしてはこのようなことが推測できないでしょうか。

薬や健康に対する興味が高そうだなぁ、とか疑問点を解消して安心して薬を飲みたいと考えているのかな、と言ったことが推測できます。

そうであるならば薬剤師としては情報を根拠とともに正しく伝える、という姿勢が必要になってきます。

それでは先ほどの会話例を振り返ってみたいと思います。
赤字の部分ですね。
まだまだ頑張らないといけないですね、と言った部分、これも確かにそうなんですけども、これだけではなくてどのように頑張ればいいのかといった部分にまで踏み込んで服薬指導することが必要ではないでしょうか。

青字の部分です。
低血糖だと脳に糖がいかないからです、脳は糖がないと正常に動きません。
このような感じであれば低血糖に注意しましょうだけではなくて、このようになぜ低血糖が危険なのかという根拠も示してあげると良いでしょう。

次の赤字の部分です。
そうならないようにブドウ糖を常に持ち歩くようにしましょう。
患者さんの問いは「ブドウ糖が近くになかったらどうするのですか」。
「そうならないようにブドウ糖を常に持ち歩くようにしましょう」というのは答えになっているとは言えません。

患者さんの質問には真摯に答えるという姿勢が必要です。
このようなことを意識しながら服薬指導を行っていきましょう。

45歳男性(脂質異常症)

症例の七つ目です。

45歳男性で脂質異常症です。
基本情報としてはアレルギーから車の運転に至るまでこのような状況になっています。
お酒は飲まれます。
そして煙草も吸われるというような患者さんになります。

これが処方内容と過去の薬歴からわかることになります。
処方内容としましては

メバロチン錠10mg1錠で
ゼチーア錠10mgが1錠
夕食後28日分

ユベラNソフトカプセル200mg3カプセル
毎食後28日分

エパデールS9003包、毎食直後28日分です。

過去の薬歴からわかることはこちらになります。

  • ここ1年間同じ処方です
  • コンプライアンスは良好です
  • 奥さんと2人暮らしで共働きです
  • 仕事はデスクワークで帰りが遅くてもっぱら外食に頼りがちです
  • 医師に生活習慣を見直すように言われていますが、自覚症状はなくて具体的にどうすればいいかもわからないので食事と運動には力が入らない様子です
  • 肥満でBMIは27あります
  • 身長は175cm体重は83kgです
  • トリグリセリドは210、LDL160、HDLは45あたりで推移をしています

このような患者さんでこの処方内容、そして過去の薬歴からこういうことが分かっているということであればですね、皆さんであればどのような所に着目をするでしょうか。

また2分時間をお取りしますので思いつく限り挙げてみてください。

若干数値が悪いなどがありますが、主な課題としては生活習慣になるのではないでしょうか。

コレステロールは食事由来のものと体内で合成されるものがありますが、体内のコレステロールが増加すると体内の脂肪細胞ではなく血管内に沈着をしていきます。
血管内にコレステロールが沈着すると動脈硬化の原因になりますので、基本的にはまずは生活習慣の改善が必要になってきます。

生活習慣に関して薬剤師による服薬指導で大事になってくるのは、根拠を伝え具体的に支援をするということです。
これが患者さんの納得感に繋がり行動変容に繋がると考えています。

例えばということで食事について着目した場合の会話の一例を示します。
薬剤師が「お変わりないですか。」
患者さんが「変わりないよ。ちゃんと薬も飲めてます。」
「お忙しいのでなかなか食事にまで手が回りませんよね。」
「まぁ忙しいからどうしても外食が多くなるよね。」
「まずは体重を3%、あなたで言うと2.5kg落とすことを意識されたらどうですか、1年間で3%落とせれば脂質に関する数値も良くなることが分かっています。」
「最初は体重を計るだけでも構いません。」
「食事の量を減らすことを心がければいいのかな。」
「そうですね、お魚や野菜を積極的に摂ると血管内への負担が減ることが分かってますので、できれば食事の内容も意識しましょう。」

このように体重については数値で目標設定する、食事についても何を積極的に摂るのかを伝える、といった具体性を持たせると患者さんも生活習慣の改善に動き出せるのではないでしょうか。

運動に関する会話の事例をお示しします。
薬剤師が「お変わりないですか。」
患者さんが「変わりはないよ。ちゃんと薬も飲めてます。」
「お忙しいのでなかなか運動にまで手が回りませんよね。」
「まぁ忙しいからどうしてもね。」
「しっかり時間を取るのは難しいと思いますのでできるところから始めたらどうでしょうか。」
「食事中の移動で少し早めに歩く、とかエレベーターは使わない、などでも効果はありますよ。」
「まあそのぐらいだったらできるかな。」
「1日30分の運動を週3回以上継続することで数値が改善することが分かっています、まずはできるところから始めていきましょう。」

このような服薬指導の一例になります。
こちらもあくまで一例ではありますが忙しくて運動ができない、というような患者さんであれば、具体的にどういうことをすればいいのかというのを伝えることが大切になってきます。

このような会話が参考になればと思います。

以上、薬学的かつコミュニケーションを意識した服薬指導のポイントについてお伝えをさせて頂きました。

最後にまとめになります。二つお伝えをしたいと思います。

1点目が、薬の専門家として、処方内容と過去の薬歴から薬学的に着目点を見いだすことが大切である、専門性を磨き続けて患者が気づかない課題に気づこうという点です。

2点目が患者のためにではなくて患者の立場に立ってという心構えが大切です。
患者さんの価値観や考えを汲み取りながら服薬指導に生かしましょう。

以上になります。
最後までお付き合いいただきましてありがとうございました。


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