「インスリン製剤の取り違え」ヒヤリ・ハット事例

病院・薬局で日々発生するヒヤリ・ハットは、放置して積み重なると大きな事故につながりかねません。患者さんへ安全な医療を提供するためにも、ヒヤリ・ハット事例を共有し、疑義照会や服薬指導に役立てられるよう、薬剤師さんの視点で丁寧に解説していきます。
☆皆さんの身近で起きた事例も募集中です。報告は記事下部のアンケートからお願いします。☆

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事例

対象の薬	ヒューマログミックス50注ミリオペン
医師の指示	ヒューマログ注ミリオペンの定期処方

事例の詳細

調剤補助者および監査・交付を行った薬剤師は着任してから日が浅く、ヒューマログ注ミリオペンが処方されたので、患者家族に交付しました。薬剤の交付時に薬剤師は、薬剤情報提供書を見せながら患者の家族に説明しましたが、薬剤の写真と実物が違うことに気付きませんでした。
2日後、調剤に関与していない薬剤師がヒューマログ注ミリオペンの在庫数が合わないことに気づきました。そのため処方歴から患者さんに確認したところ、ヒューマログミックス50注ミリオペンの交付が判明した事例です。
すでに患者さんは、いつも使用している注射薬と思い込み数回注射しており、薬剤師は患者に体調の変化がないことを確認し、処方医へ報告。その結果、経過観察となった事例です。