初回服薬指導の薬歴、これでいいですか?
薬歴について「初回服薬指導ではSOAPでは書かない。プロブレムが想定できた場合のみ、そのプロブレムについてSOAPを立てる」と教わりました。ある患者さんの場合、初回服薬指導で質問を受けたので、その質問をプロブレムとして立ててみました。このような書き方で良いでしょうか?
(症例)
67歳女性。初来局。既往歴、副作用歴、常用薬:なし。
〈処方〉
リンデロンVG軟膏0.12% 5g 1日1回 入浴後に塗布 鼻部に 1調剤
アラミスト点鼻液27.5µg 56噴霧用 1キット 1日1回 1回2噴霧 1調剤
ビラノア錠20mg 1錠 1日1回 空腹時 14日分
〈処方〉
リンデロンVG軟膏0.12% 5g 1日1回
入浴後に塗布 鼻部に 1調剤
アラミスト点鼻液27.5µg 56噴霧用
1キット 1日1回 1回2噴霧 1調剤
ビラノア錠20mg 1錠 1日1回
空腹時 14日分
薬歴Before
S) | 鼻をかみすぎて鼻が荒れた。赤くなっている。ビラノアの空腹時って面倒ね、いつ飲めばいいの? |
O) | 鼻水が辛いのは昼間。朝起きてから朝食までは30分位。 |
A) | 起床時服用すれば空腹時投与可能で昼間に効果を得られる。 |
P) | 朝起きたらすぐに薬を飲んで下さい。起きてから朝食までは30分ぐらいということなので、これだけ空けてから食べれば問題なくお薬の効果が得られます。 |
S₂) | 起きた時に飲むならできると思う。 |
- 用法用量説明
- アラミスト、デモ器用いて使用方法説明
- 顔面蒼白、呼吸困難、蕁麻疹などが出たら服用を中止しすぐに病院を受診してください