薬剤師としてのアセスメントがない場合は薬歴をSOAPで書かない
お悩み
疑義照会が発生した症例の薬歴です。以前、こちらの連載記事を読み「疑義照会はPになる」と勉強させていただいたので、このように書いてみました。Aはこれで良いでしょうか？
（症例）
72歳の女性。前日検査で下肢の血管の動脈硬化と石灰化が見つかって急遽入院し、石灰化の除去と人工血管への置換手術を受けた。その後、バイアスピリン100mgを処方されて服用を開始する際、心臓血管外科の医師からそれまで飲んでいたリマプロスト５㎍は中止と指示があって服用しなくなった。ところが今日はリマプロストがまた処方されていたため、疑義照会を行った。
〈処方〉
Rp. ザルトプロフェン錠80mg 3錠 3× 毎食後 21日分
Rp. バイアスピリン錠100mg １錠 １× 朝食後 21日分
〈処方〉
Rp. ザルトプロフェン錠80mg
3錠 3× 毎食後 21日分
Rp. バイアスピリン錠100mg
１錠 １× 朝食後 21日分
薬歴Before
# 削除されるはずのリマプロスト５㎍が処方されている。
| S） | どうしてリマプロスト５㎍が処方されているの？先生と話をして削除となる予定だったのですが…。 |
| O） | 先日パーキンソン病の検査で受診した際、踵に内出血がある事を神経内科の医師に伝えたら、心臓血管外科に回されて検査をした。 検査の結果、下肢の血管の動脈硬化と石灰化が見つかって、急遽入院し、石灰化の除去と人工血管への置換手術を受けた。その後、バイアスピリン100mgを処方されて服用を開始する際、医師から「リマプロスト５㎍は中止してください」と指示があってリマプロスト５㎍は服用しなくなった。術後は以前から生じていた間欠性跛行が消失した。 |
| A） | 削除となるはずのリマプロスト５㎍が処方されており、本日の処方内容と患者さんの話に食い違いが起こっている。 |
| P） | 16時過ぎに疑義照会 |
| O2） | 一時回答待ちになった。 |
| S2） | ザルトプロフェンは手持ちがあるので、明日来ます。 |
| O3） | 17時半に疑義照会の回答が来て、リマプロスト５㎍が削除となった。 |
| Pnext） | 明日ザルトプロフェン80mgのみお渡しする。 |
