「プロブレムごとに」わけた薬歴をSOAP以外でまとめる書き方
いつも勉強させてもらっております。「SOAPはプロブレムごとに」ということを学び、薬歴をプロブレムごとにわけて書いてみました。在宅の患者さんなので「プロブレムは一つだけ」にはなっていません。SOAPでの薬歴の書き方はこれでOKでしょうか？
（症例）
86歳 女性 在宅
既往歴：子宮筋腫・4カ月前白内障手術済
併用薬：ジクアス点眼液3%
ヒアロンサン点眼液0.3%
サンベタゾン眼耳鼻科用液0.1％
〈処方〉
| Rp. アローゼン顆粒 | 1g | 分1 就寝前 |
| Rp. アムロジピンOD錠5mg | 1錠 | |
| ロサルタンカリウム錠50mg | 1錠 | 分1 夕食後 |
| Rp. リセドロン酸Na錠17.5mg | 1錠 | 分1 起床時 |
| Rp. ゾルピデム酒石酸塩錠5mg | 1錠 | 不眠時 |
〈処方〉
Rp. アローゼン顆粒
1g 分1 就寝前
Rp. アムロジピンOD錠5mg 1錠
ロサルタンカリウム錠50mg
1錠 分1 夕食後
Rp. リセドロン酸Na錠17.5mg
1錠 分1 起床時
Rp. ゾルピデム酒石酸塩錠5mg
1錠 不眠時
薬歴Before
# 便秘について
| S） | 便秘はアローゼンを1回に1包飲めばおなかは痛くなく、便は出ます。 |
| O） | アローゼンを2包飲むと痛いそうです。 |
| A） | アローゼンを今の飲み方で続けてもらう。 |
| P） | おなかが痛くなく排便ができて良かったです。今の飲み方でお続けください。 |
# 血中Ca値が高い
| S） | 水は飲みたくないけれど飲んでます。 |
| O） | 暑くないから水を飲みたいと思わない。 前回伺った量と同様、マグカップで1日6杯は飲んでいるとのこと。 |
| A） | 血中カルシウムが多いことを意識し、先生の指示通りに水を飲んでいる。今後も続けてもらう。 |
| P） | 涼しくなってくると、水を飲みたい気分ではないですよね。しかし頑張って飲んでいるのが素晴らしいです。今後も今のペースで飲んでください。 |
# 目の調子が悪い
| S） | 左眼が痛い。眼の下の端が痛く、上のほうは目ん玉が渇く。左眼で見るとボヤーっとしてはっきりしない。両眼で見ると日差しがまぶしい。 |
| O） | 11月18日、1カ月後に来るようにと眼科の先生にいわれたので、目を診てもらいに行く予定とのこと。 白内障の手術のあと2年くらい不調の人もいるみたいだ…4カ月経っていてもね。 |
| P） | 確かに白内障の術後2年経ってもよくない方もいるのだと思います。実際1年半後に見えなくなった方もいました。診察を受けながら時間が経つのを待ちましょう。 |
薬歴をプロブレムごとに書いているが、SOAPの「A」アセスメントがない
たしかにSOAPが3つあり、それぞれ話題ごとにわけて書いてはあります。その努力は認めたいですね。話題ごとにわけるだけでも読みやすくなるので、それは良い試みだと思います。
ただ、3つとも薬剤師としてのアセスメントがありません。「目の調子が悪い」に関しては、そもそもAの項目自体がありません。他のSOAPもAはあるのですが、「アローゼンを今の飲み方で続けてもらう」はAではなくてPです。今の飲み方で続けて飲んでもらう理由がAですので、それが書いてないといけません。
また、「血中カルシウムが多いことを意識し、先生の指示通りに水を飲んでいる」これは、この情報が必要ならOになりますし、後半の「今後も続けてもらう」も先ほどと同じでPであり、この理由がAですから、結局アセスメントは一つも書かれていないことになります。ただ単に話題ごとに分類しただけですね。
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