SOAP優先で薬歴を書くために必要な情報は？
私の薬局は、必ず薬歴をSOAPで書くように決められています。この場合は箇条書きで書くのが正解かなと思いつつ、SOAPを作ってみました。こんなSOAPなら大丈夫でしょうか？
（患者）
50代 女性。頑固な便秘で悩んでいる。
＜処方＞
（今日の処方）
アミティーザカプセル24μg 2C 分2朝夕食後 28日分
（前回の処方）
クエチアピン錠25mg 分1就寝前 28日分
酸化マグネシウム錠330mg 4錠 分2朝夕食後 28日分
センノシド錠12mg 4錠 分1就寝前 28日分
ピコスルファート内用液 40mL 1日1〜2回 1回30滴使用
モビコール配合内用剤LD6.8523g 3包 分3毎食後 28日分
※前々回までアミティーザ24μg 2C 分2朝夕食後を飲んでいたが胃の不快感があったため、前回モビコールLD 3包 分3毎食後に変更。
※アミティーザを飲んでも便通良くならない。
薬歴Before
| S） | モビコールは全然効かなかった。「この前の薬より効かない」と言ったら、また前の薬（アミティーザ）になっちゃった。「前の方が良かったか」と先生から言われたけど、前の薬もあまり良くならないのよね。胃がムカムカしたし。酸化マグネシウムは高マグネシウム血症になっちゃうから増やせないと言われました。 |
| O） | 診察室での血圧115/80。体温36.7℃。他科受診なし。 |
| A） | 頑固な便秘であり、体質的に便秘になりやすい。 |
| P） | かなり頑固な便秘でも市販漢方の桃核承気湯を紹介した。 |
| S₂） | 試してみるわ。 |
| Pnext） | 桃核承気湯飲んだか、効果確認 |
SOAPにするか箇条書きにするかは臨機応変に決めて良い
S2やPnextを書いているところから、いろいろ勉強なさっていることは伝わってきます。また、「箇条書きにするのか、SOAPにするのか」を考えるあたりも、なかなか高度な悩みですね。これからも頑張って勉強して欲しいと思います。
薬局内で必ずSOAPで書くというのがルールということであれば、本来なら箇条書きの方がふさわしいプロブレムであっても、できるだけ正しいSOAPを構成するように、日頃から意識してみましょう。
SOAPにするのか、箇条書きにするのかは、その場の判断で臨機応変に決めていただいて構いません。会社のルールがあるならば、SOAP優先で、まず「どんなアセスメントなら成り立つだろう」と考える習慣を付けましょう。
このプロブレムはSOAPの方が良いのか？
さて、ここはお勉強の場ですので、本質的な意味で、このプロブレムはSOAPを構成できるのか、考えてみましょう。
まず、結論から言うと、「漢方薬はどう？」というのは、一応薬剤師の医療判断としてはアリだと思います。充分SOAPを構成できるプロブレムではあります。ただ、O情報があまりに少ないので、単に「モビコールもアミティーザもだめなら、漢方試してみたら？」と思いついただけのように見えてしまいます。薬剤師として「漢方薬はどうだろう」と思えるような根拠となる情報をもう少し丁寧に聞き出しましょう。
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