SとOの情報整理でSOAPはもっと良くなる
お悩み
SOAPはだいぶわかってきた気がします。SとOにどう情報を振り分けたらよいかいつも悩みます。この薬歴はどうでしょうか。先生のご指導をお願いします。
（患者）
75歳 男性。
＜処方＞
イルアミクス配合錠HD 1錠
エナラプリルマレイン酸塩錠5mg １錠
カナリア配合錠 １錠 1日1回 朝食後 30日分
※今回よりカナグル錠100mgからカナリア配合錠に変更
薬歴Before
| S） | 今日の検査で血圧は良いけど血糖値が高めだから少し強めの薬にすると言われた。腎臓もちょっと注意されました。 |
| O） | 検査値は家に置いてきちゃったのでちょっとわからない。とにかく塩分と食べ過ぎには注意と言われてます。今までは大丈夫だったのだけど。 毎日近くの田んぼの周りを7千〜8千歩は歩いてる。 食事も妻が糖分には気をつけていて、ご飯も3食とも７分目にしてる。妻が作る里芋の味噌汁が美味しくてね。週に2回くらい出してくれる。あと今はみかんが美味しくて毎日2～3個くらい食べてるかな。でも体重は変わってないから大丈夫だよね？ |
| A） | 食事運動療法とも注意はしているが全体的な糖分摂取には注意が必要と思われる。 |
| P） | 日頃から食事・運動ともよく気をつけてると思います。血糖値が最近上がったのであれば最近のお食事が関係あるかもしれません。お話しされた里芋のお味噌汁の際はご飯を少し減らすとか、みかんも1個でも角砂糖2個くらいになると言われているので１日1個にしませんか？ |
| S₂） | そんなに食べてるつもりはないのだけど、ちょっと考えてみます。 |
| その他） | 今までカナグルから配合錠のカナリアになったので再度、低血糖症状についても説明。携帯用のブドウ糖、飴など糖分補給できるものを携帯するように注意した。 |
SOAPの構成は良いのでバランスを整えよう
SOAPはしっかり構成されています。少しバランスを整えると、もっと読みやすい、わかりやすい薬歴になると思います。
Sには、患者さんがおっしゃった言葉をそのまま書いた方が、雰囲気が伝わりますが、どうしても長くなるので、Oに書くときは事実を端的に書いた方が良いと思います。
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