骨吸収抑制薬（BP/デノスマブ/SERM）使い分けと副作用対策【早見表】

骨粗鬆症薬物療法の基盤は、破骨細胞の働きを抑える骨吸収抑制薬です。

「ビスホスホネート薬（BP薬）」、「デノスマブ」、「選択的エストロゲン受容体修飾薬（SERM）」は、臨床現場で頻用されています。「骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2025年版」（以下、ガイドライン）1)においても骨密度上昇・骨折抑制効果が高く評価され、エビデンスレベルAとして強く推奨されています。

本コラムでは骨吸収抑制薬・各薬剤の特性と薬剤師に求められる副作用対策を解説します。

ビスホスホネート薬（BP薬）：骨折予防効果と長期使用時の注意点とは？

日本で承認されている「ビスホスホネート薬（BP薬）」には、「アレンドロネート」、「リセドロネート」、「ミノドロン酸」などの経口剤に加え、「ゾレドロン酸」などの注射剤もあり、患者のライフスタイルやアドヒアランスに応じた選択が可能です。

第二・第三世代のBP薬は第一世代の「エチドロネート」と比べて骨吸収抑制能が1,000〜1万倍高く2,3)、臨床現場ではアレンドロネートやリセドロネートが第一選択として広く用いられています。

ガイドラインでは、アレンドロネートやゾレドロン酸が椎体・非椎体・大腿骨近位部のすべての骨折に対して有意な抑制効果を示すことが確認されています。

特にゾレドロン酸は年1回の点滴静注で高い効果が得られ、BP4剤のネットワークメタ解析においても椎体骨折の予防効果が最も強く（HR 0.41、95% CI：0.28〜0.56）4)、アドヒアランス低下が懸念される患者において有用な選択肢です。

一方で、BP薬の使用5〜7年で非定型大腿骨骨折（AFF）リスクが約7倍（HR 7.29、95%CI ：3.07～17.30）に上昇することが知られており5)、大腿部や鼠径部の鈍痛といった前兆の確認は重要です。症状が見られた場合は速やかに医師へ報告し、必要に応じて休薬や他剤への変更を提案することが求められます。

デノスマブ：強力な骨吸収抑制の効果と「中断リスク」の注意点を知ろう

「デノスマブ」は、RANKLに対する完全ヒト型モノクローナル抗体であり、半年に1回の皮下注射で強力な骨吸収抑制作用を発揮します。

ガイドラインでは腰椎および大腿骨近位部の骨密度を大幅に上昇させ、椎体・非椎体骨折を効果的に抑制することが示されており、合意率100%で使用が推奨されています。腎機能低下患者でも用量調節なしに使用できることは大きな利点です。

一方で、投与開始時や投与中の低カルシウム血症には十分な注意が必要であり、原則としてカルシウムおよびビタミンD製剤の併用が求められます。

また、デノスマブ特有の課題は中止後のリバウンドです。最終投与から6～18ヵ月以内に骨代謝が急激に亢進し、椎体骨折や多発椎体骨折（2箇所以上の椎体骨折）のリスクが急上昇することが報告されています6)。

そのため、デノスマブの中止・休薬する場合は、BP薬などへ切り替えていくことが必須となります。患者には自己判断での中断が骨折リスクを高めることを繰り返し伝え、次回受診日をお薬手帳に記載するなど具体的な管理ツールの活用も有効です。

SERM：閉経後骨粗鬆症への効果と副作用。長期投与時の留意点とは？

「ラロキシフェン」、「バゼドキシフェン」などのSERMは、骨に対してはエストロゲン様作用で骨吸収を抑制する一方、乳腺や子宮に対しては抗エストロゲン作用を示します。

ガイドラインでは、両剤ともに腰椎骨密度の上昇と椎体骨折の抑制効果が確認されており、閉経後の骨粗鬆症の女性に対して有用な選択肢として位置づけられています。

ラロキシフェン60mg/日投与群で新規椎体骨折リスクをRR 0.7（95% CI：0.5〜0.8）7)、バゼドキシフェン投与群ではRR 0.61（95% Cl：0.41～0.90）で有意に低下させることが示されています8)。

留意すべき重大な副作用は、静脈血栓塞栓症（深部静脈血栓症・肺塞栓症）です。長時間移動や臥床状態、下肢手術などの際には休薬を要するため、薬剤師は患者の生活状況や手術の予定などを事前に聴取し、適切な休薬指導を行う必要があります。

また、ホットフラッシュ（のぼせ・ほてり）が副作用として現れることがあり、更年期症状が強い患者では継続困難となる場合もあるため、症状の変化を定期的に確認することが重要です。

早見表で丸わかり！骨吸収抑制薬の特徴と服薬指導のポイントを把握しよう

上記で解説してきた骨吸収抑制薬の特徴と服薬指導で意識したいポイントを図解にまとめました。活用ください。