薬剤師のためのヒヤリ・ハット事例集

更新日: 2021年5月30日 薬剤師コラム編集部

「吸入剤の取り違え」ヒヤリ・ハット事例

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病院・薬局で日々発生するヒヤリ・ハットは、放置して積み重なると大きな事故につながりかねません。患者さんへ安全な医療を提供するためにも、ヒヤリ・ハット事例を共有し、疑義照会や服薬指導に役立てられるよう、薬剤師さんの視点で丁寧に解説していきます。
☆皆さんの身近で起きた事例も募集中です。報告は記事下部のアンケートからお願いします。☆

事例

対象の薬 テリルジー100エリプタ30吸入用
医師の指示 レルベア100エリプタ30吸入用

事例の詳細

内科を受診した患者さんにレルベア100エリプタ30吸入用が処方されました。
調製者は薬を引き出しから取り出す時、同じ引き出しに入っていた処方箋の記載とは異なるテリルジー100エリプタ30吸入用を誤って取り出し、取り違えに気付かず箱から薬剤を出して鑑査に回しました。
鑑査時に箱から取り出されたアルミ包装を確認しましたが、外観が似ていたため薬剤の取り違えに気付きませんでした。
その後、患者さんに薬剤を交付する際にアルミ包装を開封したところ、デバイスの色が違うことに気付き、薬剤を取り違えたことがわかった事例です。

薬剤師の対応

Point 1
薬剤調製、レルベア100エリプタ30吸入用が処方されましたが、同じ引き出しに入っていたテリルジー100エリプタ30吸入用を誤って調製し、箱から薬剤を取り出し鑑査に回しています。


Point 2
鑑査時に箱から取り出されたアルミ包装を確認しましたが、外観が似ていたため薬剤の取り違えに気付きませんでした。


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