重大なヒヤリハット!? 「エピペン注射液」の誤調剤に気付いたのは…
[目次]
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「エピペン注射液」のヒヤリハット事例
| 対象の薬 | エピペン注射液0.15mg |
|---|---|
| 医師の指示 | エピペン注射液0.15mg |
「エピペン注射液」のヒヤリハット事例の詳細
患者家族から、「エピペン注射液0.15mg」が記載された処方箋と期限切れの「エピペン注射液0.15mg」を受け取った。薬剤師は保冷庫に保存していた薬剤を調製し、交付した。
その後、事務職員が患者家族から回収した薬剤に「冷蔵庫での保存禁止」のメモが貼ってあることに気付き、薬剤師に報告した。薬局ではエピペン注射液を保冷庫で保存していたため、製薬企業に確認したところ、薬剤への影響はないが保冷庫での保存により注射器のゴムの部分が変形して正常に注射できない可能性があると回答があった。
患者家族に連絡し、新しい薬剤と交換した。
薬剤師の対応
Point 1
患者家族から、「エピペン注射液0.15mg」が記載された処方箋と期限切れのエピペン注射液0.15mgを受け取った。薬剤師は保冷庫に保存していた薬剤を調製し、交付した。
Point 2
薬剤師は、事務職員より「患者家族から回収した薬剤に『冷蔵庫での保存禁止』のメモが貼ってあった」と報告を受けた。製薬企業に確認したところ、薬剤への影響はないが保冷庫での保存により注射器のゴムの部分が変形して正常に注射できない可能性があると回答があった。
Point 3
薬剤師は患者家族に連絡し、新しい薬剤と交換した。
ヒヤリハットを防ぐ「エピペン注射液」の知識
「エピペン」は自己注射製剤ですが、アナフィラキシーがあらわれたときにいつでも使えるように、日頃から適切に管理する必要があります。
薬剤師は薬剤を交付する際、患者や家族が保存方法を理解しているか確認する必要があるので、自身も使用・保存方法について理解を深めておきましょう。
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