脂質異常症：ゼチーア・フィブラート・PCSK9…スタチン以外の使い時を整理

前回の記事では、スタチン系薬剤について、患者ごとの背景を踏まえた使い分けを中心に解説しました。

脂質異常症治療の基本となるスタチン系薬剤は多くの症例で有効ですが、臨床現場ではスタチンのみでは十分な効果が得られない、あるいは使用が難しいケースも少なくありません。

本記事では、そうした場面で検討されるスタチン以外の治療薬について、患者の病態や背景を軸に「どのような場面で、何を選択するのか」という視点から解説していきます。

スタチン治療下でもLDLコレステロールが十分に低下しないケース

スタチンを適切な用量で投与していても、LDL-Cが目標値に達しない症例は少なくありません。このような場合に、まず検討されるのが「エゼチミブ（ゼチーア）」の追加です。

エゼチミブ（ゼチーア）は小腸におけるコレステロール吸収を阻害する薬剤であり、スタチンとの併用により相加的なLDL-C低下効果が期待できます。筋障害のリスクが低く、高齢者やスタチン不耐例においても比較的使用しやすい点が特徴です。

一方、家族性高コレステロール血症（FH）や、アテローム動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）を有する高リスク症例では、エゼチミブ（ゼチーア）併用後もLDL-Cが十分に低下しないことがあります。

このような場合には、PCSK9阻害薬の導入が検討されます。PCSK9阻害薬は肝臓におけるLDL受容体の分解を抑制することで、強力なLDL-C低下作用を示します。

注射製剤であることや、コストの問題から、適応を慎重に見極める必要がありますが、従来治療で限界に達した症例における切り札と位置づけられます。

また、近年、新たな選択肢として、ATPクエン酸リアーゼ阻害薬であるベムペド酸（ネクセトール）も使用可能となっています。

作用機序の違いや、筋組織への影響が少ないことから、スタチン治療下でLDL-Cが十分に低下しない症例への併用や、スタチン不耐例における代替薬として選択肢となる可能性がありますが、現時点では適応や使用経験を踏まえた慎重な判断が求められます。

中性脂肪高値が問題となるケース

スタチン治療によりLDL-Cが改善しても、中性脂肪高値が残存する症例では、動脈硬化リスクや膵炎リスクを考慮した追加治療が必要となります。

このような症例で選択される薬剤が、フィブラート系薬剤およびEPA製剤です。

フィブラート系薬剤は脂肪酸代謝に関わるPPARαを活性化し、中性脂肪低下作用を示します。一方で、腎機能低下例では血中濃度が上昇しやすく、用量調整や投与可否の判断が重要となります。また、スタチンとの併用時には筋障害リスクが増加するため、CK値や腎機能の定期的な評価が不可欠です。

EPA製剤は中性脂肪低下作用に加え、血管の炎症反応を抑制することで、スタチン治療下でも残存する動脈硬化リスクを低減する目的で使用されます。LDL-Cが目標値に達していても、中性脂肪高値や糖代謝異常を背景にリスクが残る症例では、治療を補完する位置づけとなります。

一方で、EPA製剤は抗血小板作用を有するため、抗凝固薬や抗血小板薬との併用時には出血リスクへの配慮が必要です。

スタチンが使用できない、または使用が困難なケース

脂質異常症治療の第一選択はスタチン系薬剤ですが、筋症状の出現や肝機能障害、併用薬の影響などにより、継続が困難となる症例も少なくありません。